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1. 투약오류 사례 분석과 개선방안
1.1. 투약오류의 현황 및 원인
투약오류의 현황 및 원인은 다음과 같다.
첫째, 투약 시간의 오류가 전체 투약오류 중 25%를 차지하고 있다. 의료진이 처방된 시간보다 늦게 또는 빨리 약을 투여하는 등의 오류가 발생하고 있다.
둘째, 투약 경로의 오류가 21%를 차지한다. 약물을 정맥주사로 투여해야 하는데 잘못된 경로로 투여하는 등의 오류가 발생하고 있다.
셋째, 잘못된 약물을 준비하는 오류가 15%를 차지한다. 비슷한 약물명이나 색깔로 인한 혼동으로 잘못된 약물을 준비하는 경우가 많다.
넷째, 약물을 빠뜨리는 오류가 8%를 차지한다. 과도한 업무량으로 인해 처방된 약을 투여하지 않는 경우가 발생하고 있다.
다섯째, 환자에 대한 혼동으로 인한 오류가 3%를 차지한다. 여러 환자들의 정보를 혼동하여 잘못된 환자에게 약을 투여하는 경우가 있다.
여섯째, 부적절한 용량의 투여 오류가 3%를 차지한다. 측정단위에 대한 혼란으로 인해 처방된 용량과 다른 용량을 투여하는 오류가 발생한다.
이와 같은 다양한 투약오류의 원인은 약물 관리의 미비, 변경된 약품에 대한 정보 부족, 병동 단위의 투약 안전 시스템 미비, 간호 인력 부족으로 인한 과도한 업무량, 투약 안전 문화에 대한 인식 미흡 등이다. 이러한 문제점들을 개선하기 위한 방안이 필요한 실정이다.
1.2. 투약오류 예방을 위한 실시간 처방관리 솔루션
실시간 처방관리 솔루션은 환자에 대한 투약, 처치, 조회와 같은 간호업무를 실시간으로 처리하는 시스템이다. 바코드 인식장치가 환자 손목밴드 정보와 약 봉지 바코드의 매칭 여부를 확인하고, 일치하면 투약이 실행되며 그렇지 않으면 팝업으로 결과가 기록된다. 이 시스템은 간호사가 놓칠 수 있는 5right(Right Patient, Right Drug, Right Dose, Right Route, Right Time)와 더불어 6right(Right Documentation)까지도 커버할 수 있는 장점이 있다. 실시간 처방관리 솔루션을 활용하면 투약 오류를 예방하고 환자 안전을 향상시킬 수 있다.
1.3. 빈크리스틴 주사 투여경로 법제화
빈크리스틴 주사 투여경로 법제화는 종현이 사례와 같은 투약오류 사고를 방지하기 위한 개선방안이다. 빈크리스틴은 악성 종양 환자에게 정맥 내 주사로 투여하는 항암제인데, 종현이 사례에서는 실수로 척수강에 주사되어 치명적인 부작용이 발생했다.
WHO에서는 빈크리스틴 사용 시 주사기에 넣어서 사용하지 말고 희석 후 작은 수액용기에만 사용할 것을 권고하고 있다. 그러나 이는 권고사항에 불과하여 법적인 구속력이 없어 실제 임상에서 준수되지 않는 경우가 많았다. 이에 따라 빈크리스틴 주사 투여경로를 법제화하여 반드시 정맥 내 투여를 하도록 강제할 필요가 있다.
빈크리스틴 주사 투여경로 법제화를 통해 척수강 내 주입으로 인한 치명적인 부작용을 예방할 수 있다. 의료진이 주사 시 경로를 잘못 선택하더라도 법적 규제에 따라 반드시 정맥 내 투여를 해야 하므로, 투약오류로 인한 환자 피해를 줄일 수 있다. 이는 환자안전 향상에 크게 기여할 것으로 기대된다.
1.4. 투약경로 혼동 방지를 위한 'Route Pen(RP)' 개발
'Route Pen(RP)'은 빈크리스틴 주사용법 법제화로는 경로에 대한 혼동이 있을 여지가 있기 때문에 개발된 기구이다. 이 펜의 사용방법은 처음 누른 상태에서 통에 담겨있는 바늘을 찍으면 바늘이 장착되고, 바늘침을 바이알에 찍으면 펜에 장착된 화면에 투여경로가 뜬다. 사용 후 버릴 때에는 펜처럼 딸깍하면 바늘이 빠진다. 이 펜은 멸균상태를 유지하면서도 경로에 대한 혼동 없이 주사할 수 있는 장점이 있다. 이를 통해 빈크리스틴 주사와 같은 약물의 투약경로 오류를 방지하고 환자안전을 보장할 수 있을 것이다."라고 볼 수 있다.
1.5. 환자안전법 및 척추강 내 약물 투여 지침 개선
종현이 사건의 결과로 환자안전법과 척추강 내 약물 투여 지침이 만들어졌다. 환자안전법은 의료사고로 사망한 9살 종현군의 이름을 따 "종현이법"으로 불린다. 환자안전법은 기존의 의료분쟁조정제도와 차이가 있는데, 환자와 병원 간 쌍방향의 합의가 이루어지지 않으면 중재되지 않는다는 한계를 가져 의료기관에 유리한 의료분쟁조정제도와 달리 환자안전법은 환자입장에서 환자안전을 권리로 보장한다. 환자안전법은 병원에서 의료사고가 발생하면 보고하도록 하고, 보고를 토대로 사고원인 분석, 예방방법을 마련해 전국 의료인에게 알려 의료사고를 줄일 수 있는 시스템이다. 환자안전법은 2016년부터 시행되었다.
또한 의료기관 ...
