본문내용
1. 보험심사간호사 업무
1.1. 보험심사관리사의 역할
보험심사관리사는 지속적인 교육과 연구활동을 통하여 적정진료, 효율적 의료경영, 의료의 질 향상, 건전한 보건의료제도 발전을 위하여 다양한 업무를 수행한다. 첫째, 심사에 의해 진료비를 확정하여, 발생된 진료비와 관련된 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구한다. 둘째, 연관 기관의 진료비 심사결과를 분석한 후 이의신청·심사청구를 하며, 해당부서에 전달교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의조정 한다. 셋째, 진료비와 관련된 민원업무를 처리한다. 넷째, 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가 (약제, 치료재료, 행위수가)를 관리하며, 수가 관련 대외기관 신고업무를 총괄한다. 다섯째, 환자에게 제공하는 의료의 적정성을 확인하고 적정치료를 위한 지원업무를 하며, 심사평가원에서 통보하는 각종 지표와 관련된 자료를 모니터링하고 분석, 적용하는 등의 지속적인 질 향상 활동을 한다. 여섯째, 진료비관련 통계자료와 보험관련 정보를 관련 부서에 제공하고 교육한다. 일곱째, 변화하는 의료제도 및 정책에 대하여 경영진을 비롯한 관련 부서에 정보를 제공하고, 정부정책이나 급여기준의 개선을 위해 관련기관에 적극적으로 의견을 개진한다. 여덟째, 각종 위원회활동에 참여하며 지원 활동을 한다.""
1.2. 보험심사관리사 자격
보험심사관리사는 간호사국가시험의 질적 향상을 위한 사업, 전문간호사자격시험 등의 사업을 하고 있는 재단법인 한국간호교육평가원에서 운영하는 민간자격제도로, 한국직업능력개발원에 등록되어 있다.
보험심사관리사 자격을 취득하기 위해서는 다음과 같은 요건을 갖추어야 한다. 첫째, 보건의료 관련학과 전문학사 이상의(졸업예정자 포함) 학력을 소지한 자이다. 둘째, 전문학사 이상의 학력소지자로 보험심사관련 실무경력 5년 이상인 자이다. 셋째, 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무경력을 갖춘 자이다.
이처럼 보험심사관리사는 보건의료 전문성과 실무경력을 갖춘 전문가로, 의료의 질 향상과 건전한 보건의료제도 발전을 위해 중요한 역할을 담당하고 있다고 볼 수 있다.""
1.3. 보험심사관리사의 간호전문직관
보험심사관리사의 간호전문직관은 보험 청구 심사와 더불어 변경되는 인정기준과 심의사례를 각 진료과에 전달하면서 교육을 실시하고, 건강보험심사평가원에 자료 제출, 재심사 청구, 이의신청 및 심판청구를 진행하여 진료비 삭감 방지를 위한 전산프로그램 개발작업에 참여하는 것이다. 보험심사 간호사로서 갖추어야 할 역량과 자질은 풍부한 임상경험과 신속한 대처능력이다. 보험심사 업무를 수행하다 보면 여러 진료과들의 특성을 파악하고 의견을 수렴하여 즉각적으로 피드백을 전달해야 하므로, 임상 경험이 뒷받침되어야 한다. 또한 보험심사간호사의 업무에 적합한 성격으로는 변화를 두려워하지 않고 상황에 따라 유연하게 대처할 수 있는 카멜레온 같은 특성이 필요하다. 급변하는 의료환경과 새로운 보험급여정보를 수용할 수 있는 마음가짐과 상황에 맞게 판단을 내릴 수 있는 유연한 판단력이 요구된다.보험심사간호사의 간호전문직관은 청구 심사와 보험급여 관련 업무를 수행하면서 임상경험과 전문지식을 바탕으로 의료 서비스의 질 향상과 건전한 보건의료제도 발전에 힘쓰는 것이다. 구체적으로 보험심사간호사는 진료비 청구 및 심사 결과 분석, 의료수가 관리, 의료의 적정성 확인, 통계자료 및 보험정보 제공, 의료제도 및 정책 변화에 대한 대응 등의 업무를 수행한다. 이를 통해 적정진료, 효율적 의료경영, 의료의 질 향상 등을 도모하는 역할을 한다. 보험심사간호사는 전문적인 역량과 태도를 바탕으로 보건의료 체계 내에서 핵심적인 기능을 담당하며, 간호전문직관 측면에서 보면 간호사로서의 정체성과 사회적 책임감을 보여주고 있다고 할 수 있다.
2. 방문간호
2.1. 방문간호의 개념
방문간호는 보건소에 소속된 방문간호사가 가정을 방문하여 가족과 건강문제를 가진 가구원을 발견하여 질병 예방 및 관리, 건강증진 등을 위하여 적합한 건강서비스를 제공하는 지역보건 의료사업의 기본적인 접근방법이다. 방문간호는 지역담당제를 통해 정상발달가족과 소외되거나 자가관리 능력이 없는 가족을 대상으로 지역사회 보건서비스를 제공하는 것으로 지역보건 의료사업에서 핵심적 기능을 담당한다.
2.2. 방문간호의 업무
방문간호의 업무는 건강문제를 가진 가족 및 가구원을 발견하고 또한 지역특성에 따른 주민의 요구에 근거하여 포괄적인 방문간호서비스...
