소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험 제도의 의의
1.2. 요양급여 본인부담금
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
1.4. 보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 역할
1.5. 진료비 지불제도의 유형 및 특징
2. 원무관리 병원행정사 및 전문보험심사청구사의 역할 및 필요성
2.1. 병원행정사의 정의와 역할
2.2. 심사청구담당자의 정의와 역할
3. (보험)심사간호사의 역할
3.1. 의료보험제도와 보험심사간호사의 등장
3.2. 보험심사간호사의 역할
3.3. 보험심사간호사와 임상간호사의 차이점
3.4. 보험심사간호사의 자격 및 교육
4. 보건의료 관련 법규에 근거한 보험심사간호사의 업무
4.1. 다양한 법규에 근거한 업무 수행
4.2. 건강보험제도와 보험심사간호사의 역할
4.3. 의료기관과 대상자에 대한 교육 및 조정 업무
5. 참고 문헌
본문내용
1. 보험청구 심사자의 주요 업무 및 역할, 비전
1.1. 건강보험 제도의 의의
건강보험 제도는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 인해 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위하여 도입된 제도이다. 국민들이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다. 즉, 국민건강보험제도는 건강보장을 통해 국민의 건강과 삶의 질을 향상시키고자 하는 목적으로 시행되는 제도라고 할 수 있다.
1.2. 요양급여 본인부담금
요양급여 본인부담금은 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 제공되는 진찰, 검사, 약제, 치료, 재료의 지급, 처치, 수술 및 그 밖의 예방, 재활, 입원, 간호, 이송 등의 요양급여 비용 중에서 가입자 본인이 부담하는 금액을 의미한다.
요양급여 총액은 본인부담금과 공단부담금으로 구성되며, 이때 본인부담금은 입원 시 20%, 외래 시 30~60%로 설정되어 있다. 다만 특정 대상자나 상황에 따라 본인부담금이 달리 적용되는데, 산정특례자의 경우 0~10%, 선별급여 항목은 30~90%의 본인부담률이 적용된다. 또한 65세 이상 노인 의원 외래 진료 시 100원 미만 금액은 절사되어 부담하지 않아도 된다.
뿐만 아니라 차상위 계층, 장애인, 임산부, 조산아 및 저체중아, 중증질환자 등에 대해서는 본인부담금이 경감되거나 면제되는 혜택이 제공된다. 이처럼 건강보험 제도에서는 본인부담금 정책을 통해 경제적 약자의 의료 접근성을 보장하고자 하고 있다.
1.3. 보험심사청구자의 주요 업무
보험심사청구자의 주요 업무는 진료비 심사청구, 심사기준관리 및 교육, 외부기관 협조(공단, 심평원), 수가관리, 민원처리 등이다. 구체적으로 살펴보면 다음과 같다.
첫째, 진료비 심사청구 업무를 수행한다. 의료기관에서 제공한 요양급여에 대한 비용을 보험자에게 청구하고, 보험자의 심사 결과에 따라 요양급여 비용을 지급받는다. 이를 통해 의료기관의 재정 운영을 지원한다.
둘째, 심사기준관리 및 교육 업무를 담당한다. 변화하는 건강보험 정책과 제도에 맞춰 심사기준을 관리하고, 의료기관 직원들에게 관련 교육을 실시한다. 이를 통해 진료비 청구의 정확성과 효율성을 높인다.
셋째, 외부기관인 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등과 협조하여 업무를 수행한다. 진료비 지급, 보험료 부과 기준 등 다양한 영역에서 긴밀한 협력을 통해 보험제도를 원활하게 운영한다.
넷째, 수가관리 업무를 수행한다. 의료기관에서 제공하는 의료서비스에 대한 수가를 관리하고, 이를 토대로 진료비를 산정한다. 이를 통해 합리적인 의료비 지출을 도모한다.
다섯째, 진료비 관련 민원을 처리한다. 의료기관과 환자 간에 발생할 수 있는 진료비 관련 분쟁을 해결하고, 이를 통해 보험제도에 대한 신뢰를 제고한다.
이와 같은 다양한 업무를 통해 보험심사청구자는 국민건강보험제도의 효율적인 운영과 지속가능성 향상에 기여하고 있다.
1.4. 보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 역할
보건복지부와 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원의 역할은 다음과 같다.
보건복지부는 보험료율 및 보험료 부과기준을 결정하고, 요양급여의 범위와 상대가치를 결정하며, 건강보험 공단의 예산 및 규정을 승인하고 건강보험 정책을 결정한다. 즉, 건강보험제도와 관련된 주요 정책을 수립하고 관리하는 역할을 한다.
국민건강보험공단은 보험급여의 관리, 노인장기요양보험, 급여사후관리, 보험료부과징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등 실질적인 건강보험 운영과 관리 업무를 담당한다.
건강보험심사평가원은 요양급여비용의 심사, 심사평가 기준의 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적절성 평가 등 요양급여의 적정성을 심사하고 평가하는 업무를 수행한다. 즉, 요양급여에 대한 심사와 평가를 통해 건강보험제도의 실효성과 효율성을 제고하는 역할을 한다.
이와 ...
참고 자료
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[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
http://www.casemanager.or.kr/page.php?Main=3&sub=1<보험심사간호사회>
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