소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 건강보험 제도와 보험청구 심사
1.1. 건강보험의 의의와 목적
1.2. 요양급여 및 본인부담금 구조
1.3. 건강보험 관련 기관의 역할
1.4. 진료비 지불제도
2. 보험청구 심사 과정 및 간호사의 역할
2.1. 보험청구 심사 간호사의 주요 업무
2.2. 보험청구 심사 간호사의 역할
2.3. 보험청구 심사 간호사의 자격 요건
3. 보험정책과 건강보장제도
3.1. 본인부담금 제도와 경감 정책
3.2. 의료급여제도와 차상위계층 지원
3.3. 건강보험 보장성 강화 과제
4. 간호사의 병원 경영 참여
4.1. 간호사의 병원 경영 역할 확대 필요성
4.2. 병원 경영 관련 교육 강화
5. 참고 문헌
본문내용
1. 건강보험 제도와 보험청구 심사
1.1. 건강보험의 의의와 목적
건강보험은 국민의 질병, 부상, 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 한다. 이는 질병이나 부상으로 인해 발생하는 고액의 진료비로 인해 가계에 과도한 부담이 되는 것을 방지하기 위한 것이다. 국민건강보험공단이 국민들이 납부한 보험료를 관리·운영하고, 필요 시 보험급여를 제공함으로써 국민들 간의 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도이다.
건강보험제도의 특성은 강제가입, 1년 단위 단기보험, 부담능력별 차등부담, 균등한 보험급여, 보험료 강제징수, 국가의 책임주체 등이 있다. 건강보험제도의 기능은 사회 연대성 보장, 비용부담의 형평성 제고, 보험급여의 적정성 유지, 위험분산 기능, 소득재분배 기능 등이 있다.
1.2. 요양급여 및 본인부담금 구조
요양급여 및 본인부담금 구조는 다음과 같다.
건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출산, 사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진하는 것을 목적으로 한다. 이에 따라 건강보험 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 제공되는 진찰, 검사, 약제, 치료, 재료의 지급, 처치, 수술 및 그 밖의 예방, 재활, 입원, 간호, 이송 등을 말하는 요양급여가 이루어진다.
요양급여 비용은 요양급여 총액에서 본인부담금을 제외한 공단부담금으로 구성된다. 본인부담금은 환자가 부담하는 금액으로, 입원의 경우 20%, 외래의 경우 30~60% 수준이다. 다만 등록 암환자, 중증희귀질환자, 중증난치질환자 등의 본인부담률은 10%로 낮아진다. 또한 CT, MRI, PET 등 고가 검사 시 본인부담률이 높아지며, 식대는 기본식대와 가산식대의 50%가 본인부담이다.
본인부담금 제도는 과도한 의료이용을 억제하고 건강보험 재정을 안정화하기 위해 도입되었다. 그리고 저소득층 등 취약계층에 대해서는 본인부담금을 경감하는 등 형평성을 제고하고자 하는 정책이 함께 시행되고 있다.
1.3. 건강보험 관련 기관의 역할
건강보험 관련 기관의 역할은 다음과 같다.
보건복지부는 건강보험 정책을 결정하는 주요 기관으로, 보험료율과 보험료 부과 기준, 요양급여의 범위, 상대가치 결정, 건강보험공단의 예산 및 규정 승인 등 건강보험 정책에 관한 주요 사항을 담당한다. 건강보험정책심의위원회는 건강보험 정책에 관한 중요사항을 심의하고 의결하는 보건복지부장관의 자문 및 의결기구이다.
국민건강보험공단은 보험급여의 관리와 보험료 부과징수, 자격관리, 보험급여 비용의 지급 등 건강보험 제도 운영의 핵심적 역할을 수행한다. 국민건강보험공단은 요양급여의 관리 및 노인장기요양보험, 급여 사후관리, 보험료 징수 등의 업무를 담당한다.
건강보험심사평가원은 의료기관이 청구한 요양급여비용을 심사하고, 요양급여의 적정성을 평가하는 역할을 한다. 구체적으로 요양급여비용 심사, 심사평가 기준 개발, 현지조사, 조사연구 및 위탁업무, 지표연동 자율개선제, 요양급여 적정성 평가 등의 업무를 수행한다.
이처럼 건강보험 정책과 제도 운영, 요양급여비용 심사 및 평가 등 건강보험과 관련된 핵심적인 역할은 보건복지부, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등 주요 기관에 의해 수행되고 있다.
1.4. 진료비 지불제도
진료비 지불제도는 의료기관에서 제공한 의료서비스에 대한 대가로 환자와 보험자로부터 받게 되는 진료비 산정의 기준이다. 우리나라의 경우 주로 행위별수가제와 포괄수가제를 병행하여 사용하고 있다.
행위별수가제는 환자의 치료를 하고 받는 보험에서 정한 공정 진료비를 의미한다. 이는 환자에게 충분한 양질의 의...
참고 자료
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