본문내용
1. 투약오류
1.1. 투약오류의 정의
투약오류란 환자에게 위해사건이 일어나던지, 일어나지 않던지 간에 약이 처방된 후 환자에게 전달되는 모든 과정에서 발생하는 오류를 의미한다. 일반적으로 투약은 의사의 처방에 의해 시작되고, 약사의 조제 후 간호사는 환자에게 마지막 단계에서 안전한 투약을 위해 정확한 약물, 정확한 양, 정확한 투여경로, 정확한 환자, 정확한 시간을 포함한 5rights 원칙을 지켜야 한다. 간호사는 의사처방, 약사의 조제 등 투약과정에서 마지막 단계로 환자에게 약을 투여하는 역할을 수행한다.
1.2. 투약오류의 유형
투약오류의 유형은 다양하게 구분될 수 있다. 우선 미국의 USP의 MedMARx라는 자발적 보고시스템에서는 184개 의료시설에 보고된 41,296개의 투약오류 보고 자료를 분석하여 투약오류의 종류를 약을 빠트림, 부적절한 용량, 인가되지 않은 약품, 처방오류, 잘못된 시간의 투약, 기타 추가용량으로 요약하고 있다."
또한 김은경 등의 연구에서는 실제 임상간호사가 투약오류를 범할 수 있는 현실적인 내용으로 투여누락, 처방오류를 발견 못함, 복용여부를 확인 안함, 부작용을 확인안한 모니터링 실수, 다른 환자에게 투여한 것, 처방과 다른 약 또는 다른 제형으로 투약, 투여 중지 약을 투약한 것, 투약시간이 다른 약을 한꺼번에 준 것, 이르거나 늦은 시간에 투약한 경우, 투여경로가 바뀌었음에도 이전대로 투약한 경우, 과소용량 또는 과다용량으로 투약한 경우, 희석 액의 농도를 다르게 하여 투약한 경우, 분할하여 먹는 물약을 한꺼번에 준 경우, 기록 오류, 유효기간이 지닌 약을 투여한 경우, 무균 술을 지키지 않은 감염관리 오류 등 다양한 유형이 있다고 설명하고 있다."
이처럼 투약오류의 유형은 처방오류, 투여누락, 투여시간 오류, 미승인 의약품 투여, 용량오류, 제형오류, 투여방법 오류, 의약품 모니터링 오류, 유효기간 경과 약품 투여, 환자의 복약이행 오류 등 매우 다양하게 발생할 수 있다."
1.3. 투약오류의 원인
투약오류의 원인은 약품의 모양이나 이름이 비슷한 경우, 약품의 포장이나 라벨에 용량이 부정확하게 표시된 경우, 약품주입기구의 오작동, 처방전의 판독이 어려운 경우, 용량계산의 부적절, 약어의 사용, 투약카드나 라벨의 잘못된 기록, 간호사의 업무 미숙, 과도한 업무량, 개인의 부주의, 약품의 부족, 비슷한 약품의 근접 배치, 유사한 약품코드 사용 등 다양한 요인에 의해 발생할 수 있다"
1.4. 투약오류의 결과
투약오류의 결과는 매우 다양하고 심각할 수 있다. 환자에게 피해를 끼치지 않은 경우부터 환자의 활력징후 변화, 추가 처치나 투약이 필요한 경우, 환자에게 영구적인 손상을 준 경우, 심지어 환자 사망에 이르기까지 다양한 수준의 결과가 발생할 수 있다.
Hartiwing 등은 투약오류의 결과를 7단계로 정의하였다. 투약을 하지 않고 오류를 발견한 Level 0부터 시작하여, 환자에게 피해를 주지 않은 Level 1, 활력징후 변화가 있었지만 영구적 손상은 없었던 Level 2와 3, 추가 처치나 입원기간 연장이 필요했던 Level 4, 장기적 손상이 있었던 Level 5, 마지막으로 환자 사망을 야기한 Level 6까지 단계적으로 구분하고 있다. 이처럼 투약오류의 결과는 가벼운 수준부터 환자의 생명을 위협하는 심각한 수준까지 다양하게 나타날 수 있다.
실제로 제공된 사례들에서도 이러한 결과를 확인할 수 있다. 사례 1에서는 잘못된 약물을 투여했지만 큰 영향은 없었던 반면, 사례 2에서는 환자에게 두드러기 증상이 발생하여 추가 치료가 필요했고, ...
