소개글
"보험심사관리사"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
2. 보험심사간호사의 정의와 역할
2.1. 보험심사간호사의 정의
2.2. 보험심사간호사의 역할
2.2.1. 의료이용도관리와 사례관리자 역할
2.2.2. 재정분석가 역할
2.2.3. 조정자 역할
3. 보험심사간호사의 업무와 관련법
3.1. 보험심사간호사의 업무
3.2. 관련법규
4. 건강보험제도와 보험심사간호사의 역할
4.1. 건강보험제도의 목적과 특성
4.2. 건강보험제도와 보험심사간호사의 연계
5. 보험심사관리사 자격 취득
5.1. 자격 취득 방법
5.2. 등급 구분
6. 보험심사간호사의 장단점
6.1. 장점
6.2. 단점
7. 보험심사간호사의 발전방향
7.1. 예방 및 재활서비스 강화
7.2. 병원경영 관련 전문성 제고
8. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
정보기술이 발전하면서 고객은 인터넷을 통하여 정보획득을 하기가 쉬워졌다. 그리고 병원들의 정보를 쉽게 확인할 수 있었다. 많은 정보를 통하여 병원을 선택하고 고를 수 있게 되었다. 그리고 멀게만 느껴졌던 병원의 거리도 가까이 존재하여 병원의 왕래가 보다 쉬워졌다. 사람들은 병원의 정보를 가지고 선택할 때 나에게 맞는 부분과 병원의 서비스와 질적인 부분도 알아보고 선택한다. 이러한 선택은 환자의 권리가 되는 부분이 될 것이다. 즉 병원은 환자를 유치하기 위해 보다 좋은 서비스와 질을 올려야 한다는 사실을 보여준다. 이러한 서비스와 질을 보여주기 위해서는 병원을 어떠한 방향으로 운영할지 나아가는 방향을 잡는데 중요한 부분이라고 생각한다.
2. 보험심사간호사의 정의와 역할
2.1. 보험심사간호사의 정의
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 전문 간호사이다.
보험심사간호사는 의료기관 내에서 간호학적, 의학적 지식을 갖춘 임상경험이 있는 간호사를 보험 심사 부서에 배치하여 진료비 심사 업무를 수행하게 함으로써 새로운 영역이 개척되었다.
보험심사간호사는 보험자 측에서 의료서비스 공급자에게 지급하는 진료비를 효율적이고 공정적으로 심사하기 위해 중립적이고 독립된 기관인 건강보험심사평가원을 통해 진료비 심사 업무를 수행하고 있다.
2.2. 보험심사간호사의 역할
2.2.1. 의료이용도관리와 사례관리자 역할
보험심사간호사는 의료 환경 변화에 능동적으로 대응하여 퇴원 후 심사업무체계를 재원 중 심사업무체계로 변화를 주도한다. 재원 중 심사체계 도입으로 심사평가원의 심사기준에 피동적인 대응하는 체계에서 사전에 예방하는 의료이용도 관리와 사례관리 개념에 접목해 심사업무를 적용한다. 이를 통해 의료의 질 향상과 표준화의 촉진자로 기여한다. 구체적으로 입원이 적정한지, 검사가 적정한지 등 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성여부를 검토하는 이용도관리와 환자의 사례를 전체적인 시각으로 진료시작에서 퇴원 후까지 의료서비스에 대하여 검토하고 사례관리를 통해 통합적으로 관리하는 역할을 수행한다.
2.2.2. 재정분석가 역할
보험심사간호사의 재정분석가 역할은 입원이나 외래환자 진료내역에 대해서 재원 중 심사와 질 관리, 사례관리를 연계하여 병원 전체 수입에 대한 분석 업무를 하는 것이다. 구체적으로 병원 진료수입을 과별, 의사별, 항목별, 수입 분류별, 보험종별로 분석하여 병원경영분석과 연계하고 수익 증대방안에 대한 의료진과 지속적인 의사소통으로 경영 활성화에 기여하는 역할을 수행한다. 이를 통해 병원의 재정 관리와 수익 증대에 기여하는 것이 보험심사간호사의 재정분석가 역할이라고 할 수 있다.
2.2.3. 조정자 역할
보험심사간호사는 의료이용도 관리와 사례관리를 위해 의료진 간, 부서 간 조정자로서의 역할이 중요해지고 있다. 병원과 심사기구인 심사평가원 사이의 의견 차이를 조정하는 중간 역할을 수행한다. 요양기관과 심사평가원 간의 갈등을 최소화하고 진료비 심사에 대한 신뢰를 높이는 역할도 한다.
보험심사간호사는 의료진과 보험심사기구 사이에서 발생하는 갈등을 조정하고 중재하는 역할을 수행하여 의료의 질 향상과 적정 진...
참고 자료
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자격증 사전, SS 직업문제연구소 편집부 병원행정사
[데일리메디 고재우 기자] 병원행정사를 보건의료인력에 포함시키는 법안이 추진된다. http://www.dailymedi.com/detail.php?number=850468
메디포뉴스 최지현 기자 보험심사간호사가 하는 일, 궁금하세요?
http://medifonews.com/news/article.html?no=28261
