본문내용
1. 간호 인수인계 프로그램 개발 및 적용
1.1. 대상자 정보
이 환자는 45세 남성으로, 식당에서 식사 후 토혈과 실신 증상이 나타나 구급차로 이송되어 본원 응급실에 내원하였다"" 평소 알코올 섭취가 많으며, 2주 전부터 소주 1병을 거의 매일 마신 것으로 확인되어 알코올성 간경변증이 의심되었다"" 내원 당시 의식이 혼미한 상태였으며, 간성 혼수와 비정상적 움직임이 관찰되어 기관 삽관 및 인공호흡기 적용이 필요했다"" 검사 결과 간기능 수치 및 혈액학적 수치가 악화된 상태였으며, 식도 정맥류 출혈이 의심되었다"" 이후 집중치료를 통해 의식 상태가 호전되었고, 추가 검사에서 간암 및 전이성 병변이 발견되어 항암치료가 계획되었다"".
1.2. 기저 질환 및 수술 경력
이 환자는 ALC(Alcoholic liver cirrhosis)와 COPD(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)라는 기저 질환을 가지고 있다"" 과거력으로는 94년에 우측 2-3번째 손가락 절단술을 받은 것으로 확인된다"" 또한 환자는 2017년 3월 16일 건강검진 과정에서 본원 호흡기내과 외래 진료를 받았고, 당시 시행한 chest CT상 양쪽 폐상엽에 이상소견이 있어 정기적인 f/u을 권유받았으나 본인이 거부하여 시행하지 못했다고 한다""
1.3. 입원 경과 및 현재 상태
입원 경과 및 현재 상태는 다음과 같다. 대상자는 2016.04.25. 식당에서 식사 후 Hematemesis, syncope 증상이 나타나 닥터헬기를 이용하여 본원 ER에 내원하였다. 입원 당시 mental status가 stupor 상태였고 seizure 증상이 있었다. 혈액검사에서 Hb 8.4g/dL, PLT 31000으로 저하되어 있었고, 복부 X-ray에서 치아가 발견되었다. 이에 응급조치로 intubation, C-line, F/C 삽입 등을 실시하고 신선혈 1pint와 혈소판 1pint를 수혈하였으며 간경변증 및 간성혼수 등을 의심하였다. 이후 4/26에는 mental status가 sedation 상태로 악화되었고 동요로 인해 midazolam과 vecuronium 용량을 증가시켰다. 또한 기계호흡 방식을 P.C mode에서 SIMV+P.S mode, 그리고 P.S/CPAP mode로 점진적으로 전환하였으며 검사를 통해 pulmonary edema와 brain dysfunction 등 새로운 합병증이 발생한 것으로 확인되었다. 4/27에는 의식수준이 점차 호전되어 중등도의 자발적 반응까지 나타났고, 4/28에는 기관삽관을 제거하였다. 환자는 4/29 일반병실로 전실되어 안정적인 상태를 유지하고 있다"이다.
1.4. 진단검사 및 특수검사 결과
진단검사 및 특수검사 결과는 다음과 같다.
입원 당시 brain CT 결과 normal unenhanced CT scan of the head로 나타났다. 또한 모든 culture test 결과 균이 발견되지 않았다. 그러나 CRP 수치의 증가가 나타났다. 이후 brain diffusion MRI와 portable EEG 검사에서 mild cerebral dysfunction을 시사하는 소견이 관찰되었다. 그리고 chest AP 검사에서는 active lung lesion이 없는 것으로 확인되었다.
혈액검사 결과를 보면, 입원 당시 Hb 9.5g/dL, Hct 28.6%로 빈혈 소견을 보였고, WBC 수치와 platelet 수치도 정상범위를 벗어나 있었다. 간기능 검사에서는 AST, ALT가 정상 범위였지만 총 단백질과 알부민 수치는 저하된 상태였다. 전해질 중 칼륨 수치가 2.8mEq/L로 낮게 나타났다.
이후 추적관찰한 검사 결과에서 RBC, Hb, Hct 수치가 점차 회복되는 양상을 보였고, 간기능 지표와 전해질 수치도 점차 정상범위로 회복되어 갔다.""
1.5. 투약 관리
투약 관리 부분은 다음과 같다.
약명 사용한 목적 및 효과
부광미다졸람주사15mg/3ml 중환자실 환자의 장기간 진정목적으로 bolu...
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