본문내용
1. 건강보험심사평가원 개요
1.1. 설립 목적 및 이념
건강보험심사평가원은 진료비와 요양급여, 의료정보, 보험제도 등을 통하여 국민들이 효능 좋은 의료서비스를 받고, 의료공급자는 건실하게 성장할 수 있도록 하는 것이 설립 이념이다. 또한 심사평가원은 국민과 의료계 등 다양한 이해관계자와의 소통과 협력을 통해 보건의료 발전에 이바지하고, 건강하고 안전한 의료문화를 열어가는 것을 바라고 있다. 더불어 지역사회와 함께 성장하고 상생하며 국민을 위한 공공기관으로 공동체 발전을 위한 사회적 책무를 다하는 것이 목표라고 할 수 있다.
1.2. 경영 목표 및 비전
건강보험심사평가원의 중기 경영목표는 2021년부터 2025년까지 5년간을 목표로 한 것으로, 최종적인 목표는 국민의 의료부담을 덜고 안전하고 질 높은 의료이용을 돕는 것이다. 이를 위해 비전으로 "보건의료 디지털 혁신으로 최적의 의료 문화를 만드는 글로벌 건강보험심사평가원"을 수립하고 있다.
이 비전 아래 4가지 경영목표를 세워 각각 가치기반 심사평가 체계 전환, 국민 지향 의료보장 강화, 디지털 중심 국민안전체계 확립, 경영혁신을 통한 사회적 가치 확대의 전략 방향을 통해 달성하고자 한다. 이를 위해 국민 최우선, 소통과 협력, 공정과 신뢰, 열린 전문성의 가치를 추구하고 있다.
1.3. 경영 방침
건강보험심사평가원은 윤리, 인권경영과 안전중심경영, 고객만족경영, 사회적 가치 실현의 4가지 경영방침을 기본적으로 따르고 있다.
윤리경영은 기업이나 기관ㆍ단체 등이 경영활동을 통해 기본적으로 따라야 할 법적 책임을 준수하며, 이외에도 사회 통념적으로 기대되는 윤리적 책임을 준수하는 것을 의미한다. 즉, 모든 경영활동을 투명하고 공정하며 합리적으로 처리하는 것을 추구하여, 공정하고 투명하게 일하며 국민과 요양기관 모두에게 신뢰받는 심사평가기관이 되고자 한다.
안전중심경영은 건강보험심사평가원에서 경영의 최우선 가치를 안전으로 삼고, 임직원의 안전한 근무환경 조성을 비롯하여 국민의 생명과 의료안전을 강화함으로써, 생명존중과 안전문화의 확산을 위해 노력하는 경영방식이다. 이를 통해 국민과 근로자의 생명과 안전을 보호하고자 한다.
고객 만족 경영은 FAIR의 규칙을 따르는데, FAIR은 고객에게 친근하고(Friendly) 정확한(Accurate) 심사평가 서비스를 제공하며, 고객과의 상호교감(Interactive)을 통해 고객을 존중하고 고객으로부터 존경받는(Respectable) 환경을 구축하는 것을 의미한다. 이를 통해 국민들에게 더욱 양질의 의료서비스를 제공하고자 한다.
마지막으로 사회적 가치 실현 전략은 '국민과 같이, 건강한 삶의 가치'라는 비전 아래서 본원적 사회 가치, 나눔 기반 사회 가치, 책임 기반 사회 가치의 3가지 핵심 가치를 구현하고 5가지 전략 방향을 통해 지역민의 건강한 생활을 위한 보건의료 서비스 제공, 좋은 일자리 확대, 지역경제 균형발전, 시민의 권리를 통한 참여 활성화 등의 국민이 직접 참여하고 사회적 가치를 창출해낼 수 있는 전략 체계를 운영하고 있다.
이처럼 건강보험심사평가원은 윤리, 안전, 고객만족, 사회적 가치 실현이라는 4가지 경영방침을 통해 국민 중심의 투명하고 공정한 운영을 추구하며, 국민의 건강과 생명 보호, 양질의 의료서비스 제공, 지역사회와의 상생발전 등 다양한 사회적 가치 실현을 위해 노력하고 있다.
2. 건강보험심사평가원의 주요 업무 및 기능
2.1. HIRA 시스템
HIRA 시스템은 의료자원과 의료서비스의 지출을 효율적으로 활용할 수 있도록 하는 업무 시스템이다. 이를 통해 의료의 질을 향상하고 비용의 적정성을 따지는 가치 중심 보건의료서비스 실현 시스템이 된다. HIRA 시스템은 의료서비스 기준 설정과 인프라 관리, 모니터링 피드백 3가지의 업무를 통해 이뤄진다. 이 3가지 업무가 상호 작용하여 진료비 청구와 급여 기준, 의료자원 관리 등을 할 수 있도록 한다. 특히 의료비에 대한 모든 정보를 수집, 관리할 수 있기에 일반 국민뿐만 아니라 정부, 이해관계자들에게 맞춤형 정보를 제공할 수 있다는 점이 HIRA 시스템의 특징이다.
2.2. 의료행위 관리
의료행위 관리는 투명한 절차 속에서 의료공급자의 의료행위에 대한 보험 급여를 심사평가원에서 비용, 효과 등을 심사하여 보험금을 제공하는 업무이다. 이때 다양한 조건(상대가치 점수, 보험 가능성 유무, 급여 기준 등)을 거치며 급여량이 달라질 수 있다. 또한, 보험 적용 기준을 선정하고 관리하는 업무 역시 의료행위관리 업무를 통해 이뤄진다.
의료행위는 의사, 치과의사, 한의사, 약사 등 의료인이 행하는 진찰, 검사, 처치, 수술, 마취, 조산, 간호, 약제 투여 등의 행위를 말한다. 이러한 의료행위에 대해 건강보험심사평가원은 국민건강보험법에 따라 비용, 효과성, 의학적 적정성 등을 종합적으로 심사하여 적정수준의 보험급여를 결정하고 지급한다.
구체적인 의료행위 관리 업무로는 첫째, 의료행위에 대한 보험 급여 여부 심사이다. 건강보험심사평가원은 의료행위의 보험 급여 여부, 급여 기준, 수가 등을 심사하여 결정한다.
둘째, 의료행위 평가 및 관리이다. 건강보험심사평가원은 의료행위의 적정성, 의학적 타당성, 비용 효과성 등을 평가하여 의료행위 관리 기준을 수립하고 있다. 이를 통해 불필요한 의료행위 및 과다 진료를 방지하고자 한다.
셋째, 의료행위 관련 정보 관리이다. 건강보험심사평가원은 의료행위에 대한 정보를 체계적으로 수집, 분석, 관리하여 의료 정책 수립 및 의사결정에 활용하고 있다.
넷째, 의료행위 관련 위원회 운영이다. 건강보험심사평가원은 의료행위 전문 평가위원회를 운영하여 의료행위의 보험 급여 여부, 기준, 수가 등을 심의하고 있다.
이와 같은 의료행위 관리 업무를 통해 건강보험심사평가원은 합리적인 의료 서비스 이용을 유도하고 보건의료 자원의 효율적 활용을 도모하고 있다. 이를 통해 국민들이 적정한 비용으로 양질의 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 것이 의료행위 관리 업무의 핵심 목적이라고 할 수 있다...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12