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1. 서론
이상행동을 평가하고 진단하여 장애를 분류하려는 노력은 끊임없이 이어지고 있다. 그러나 그 원인은 매우 다양하며 유전과 사회적 환경요인들이 복합적으로 작용하고 있기 때문에 장애의 분류는 증상, 증후 및 장애의 경과에 대한 관찰에 의거한다. 대표적으로는 우리나라에서 공식적으로 사용되고 있는 분류기준인 국제질병분류(ICD)를 들 수 있다. 이는 세계보건기구에서 제정하여 국제적으로 통용되고 있는 국제질병분류(International Classification) 제10 개정판이다. 이와는 달리 미국의 정신의학협회(APA)에 의해 만들어진 정신장애의 진단 및 통계 편람(DSM, Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders)도 매우 유용하게 사용되고 있다. 2013년에 다섯 번째 개정판(DSM-5)이 나왔다. DSM은 현재 정신장애를 분류하는 대표적인 진단 체계로서, 정신병 진단을 위한 주요 권한을 제공한다. 치료 조치는 권한이 부여된 의료 제공자에 의한 지불과 적정성을 포함하는데, 이때 DSM 분류에 의해 주로 결정되기 때문에 새로운 개정판의 출현은 상당한 영향력을 갖는다. DSM-5는 이전 버전에서의 폭넓은 접근과 달리, 유연한 해석을 위해 차원적으로 접근하는 방식을 추가적으로 시도한 것으로 알려져 있다.
2. DSM이란 무엇인가?
DSM이란 『정신장애의 진단 및 통계편람(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder)』라는 서적으로 미국정신의학회(American Psychiatric Association; ASA)에서 발표한 정신장애 분류 체계이다. DSM은 정신장애의 이론적 기초를 마련하기 위한 궁극적 목적을 가지고 있으며, 현재 가장 최근에 편찬된 정신장애 분류 체계는 제5판인 DSM-5이다.
DSM-5는 기존의 DSM 분류체계와 달리 폭넓은 접근 방식에서 유연한 해석을 위해 차원적 접근을 도입했다. 이를 통해 질환의 심각도를 측정할 수 있도록 했다. 또한 20개의 주요 범주와 360여 개 이상의 장애를 포함시켰으며, 환경의 변화에 따라 새로 나타난 질환들을 포함시키고 대중이 이해할 수 있는 쉬운 용어를 사용했다. 더불어 유전학이나 신경 영상학에 대한 정보도 포함시켰다.
이처럼 DSM-5는 기존 정신장애 분류체계와 달리 차원적 접근을 도입하고 정신장애의 범주를 늘려 정신장애에 대한 이해를 높이고자 했다. 이를 통해 정신장애의 진단과 치료에 보다 체계적이고 전문적인 접근이 가능해졌다.
3. DSM-5의 정신장애 범주
3.1. 불안장애
3.1.1. 범불안장애
범불안장애(Generalized anxiety disorder, GAD)는 다양한 사건이나 활동에 대한 과도한 불안과 걱정이 적어도 6개월 동안 대부분 시간 동안 나타나는 장애이다. 이 장애에서 불안한 느낌이 과도하고 광범위하게 그리고 다양한 신체증상까지 나타나 지속되는 특징이 있다. 역학적으로 유병률은 3-8%이고 여자가 남자보다 약 2배 더 많다고 한다.
범불안장애의 상태가 오랫동안 지속되면 개인은 매우 고통스러우며 현실적인 적응에도 어려움을 겪게 된다. 범불안장애의 가장 핵심적인 증상은 과도한 불안과 걱정인데, 걱정의 주된 주제는 가족, 직업/학업적 무능, 재정 문제, 미래의 불확실성, 인간관계, 신체적 질병에 관한 것으로 보고되었다. 범불안장애를 가지고 있는 사람들 중 많은 사람들이 "이유는 모르겠지만 왠지 늘 불안하고 불길한 일이 벌어질 것 같은 막연한 불안감에서 벗어날 수 없다"라고 호소한다.
범불안장애의 원인에 대해 다양한 이론적 입장에서 설명이 제시되고 있다. 우선 정신분석적 입장에서는 불안의 원인이 무의식적 갈등에 있기 때문에 환자 자신이 불안의 이유를 자각하기 어렵다고 본다. 불안은 성격 구조 간의 역동적 불균형에 의해 경험되는 부동불안(free-floating anxiety)이 핵심이라고 설명한다. 행동주의 입장에서는 범불안장애를 환경 자극에 대한 조건형성된 학습의 결과로 본다. 이들은 범불안장애가 다양한 자극 상황에서 공포 반응이 경미한 형태로 나타나는 일종의 다중 공포증(multiple phobia)이라고 설명한다.
인지적 입장에서는 범불안장애 환자들이 지니는 독특한 사고 경향에 주목한다. 이들은 일상생활 속에서 위험과 위협에 관한 정보에 과도하게 주의를 기울이고, 잠재적인 위험이 실제로 발생할 확률을 과도하게 평가하며, 위험한 사건이 발생할 경우 그 결과를 지나치게 치명적인 것으로 평가하고, 자신의 대처능력을 과소평가하는 경향이 있다. 이러한 인지적 특성이 발달된 위험에 관한 인지도식 때문인 것으로 보고 있다. 생물의학적 입장에서는 벤조다이아제핀(Benzodiazepine)계 약물의 효과에 주목하여 불안과 관련된 신경전달물질인 가바(GABA)에 주목하고 있다.
이와 같이 범불안장애는 다양한 이론적 관점에서 그 원인에 대한 설명이 제시되고 있으며, 불안 증상의 유발과 유지에 복합적인 요인들이 작용하는 것으로 이해된다. 따라서 범불안장애 환자에 대한 효과적인 치료를 위해서는 다각도의 접근이 필요할 것이다.
3.1.2. 공포증
공포증은 특수한 상황이나 대상에 대해서 심한 불안과 공포를 느끼게 되어 이러한 상황이나 대상을 회피하게 되는 장애이다. 범불안장애와 달리 공포증은 공포 반응이 특정한 대상이나 상황에 한정된다.
공포증은 특정 공포증, 광장 공포증, 사회 공포증으로 구분된다.
특정 공포증(specific phobia)은 특정한 대상이나 상황에 대한 비합리적 두려움과 회피행동을 지속적으로 나타내는 경우를 말한다. DSM-5의 진단 기준에 따르면, 첫째, 특정한 대상이나 상황에 대한 현저한 공포나 불안을 경험한다. 둘째, 공포를 유발하는 대상이나 상황에 노출되면 거의 예외 없이 즉각적인 공포 반응이 유발된다. 셋째, 특정 공포증을 지닌 사람은 공포를 느끼는 대상과 상황을 회피하려고 한다. 넷째, 특정한 대상이나 상황에 의한 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 이러한 공포나 불안은 지나친 것이어야 한다. 이러한 공포와 회피행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 경험하거나 사회적·직업적 활동에 현저한 방해를 받을 경우 특정 공포증으로 진단된다.
광장 공포증(agoraphobia)은 도움을 받거나 도피하기 어렵다고 여기는 특정한 장소나 상황에 대한 공포를 의미한다. DSM-5에 따르면, 광장 공포증을 지닌 사람은 다섯 가지 상황 중 적어도 두 가지 이상의 상황에 대한 현저한 공포와 불안을 나타낸다. 이러한 상황을 두려워하거나 회피하는 이유가 공황과 유사한 증상이나 무기력하고 당혹스러운 증상이 나타날 경우에 그러한 상황을 회피하기 어렵거나 도움을 받을 수 없다는 생각 때문이어야 한다.
사회 공포증(social phobia)은 다른 사람들과 상호작용하는 사회적 상황을 두려워하여 회피하는 공포증의 한 유형이다. DSM-5의 진단 기준에 따르면, 첫째, 개인이 다른 사람들에 의해서 관찰되고 평가될 수 있는 한 가지 이상의 사회적 상황에 대해서 현저한 공포나 불안을 지닌다. 둘째, 이러한 사회적 상황에서 다른 사람들로부터 부정적인 평가를 받을 수 있는 행동을 하거나 불안 증상이 나타내게 될 것을 두려워한다. 이러한 사회적 불안과 회피행동이 6개월 이상 지속되어 심한 고통을 느끼거나 사회적/직업적 활동에 현저하게 방해를 초래할 경우 사회 공포증으로 진단된다.
3.1.3. 공황장애
공황장애는 예상하지 못한 상황에서 갑자기 밀려드는 극심한 공포, 곧 죽을 것 같은 강렬한 불안이 반복적으로 경험되는 장애이다. DSM-5에 따르면, 공황발작이라고 진단되기 위해서는 강렬한 불안과 더불어 여러 가지 신체적·심리적 증상들이 동반되어야 한다. 이러한 증상은 갑작스럽게 나타나며 10분 이내에 그 증상이 최고조에 도달하여 극심한 공포를 유발한다.
공황장애를 가장 설득력있게 설명하고 있는 이론은 클락(David Clark)의 인지 이론이다. 클락은 공황발작이 신체감각을 위험한 것으로 잘못 해석하는 파국적 오해석에 의해 유발된다고 보았다. 공황장애 환자들은 평소보다 더 강하거나 불규칙한 심장 박동이나 흉부 통증을 심장마비의 전조로, 호흡 곤란을 질식에 의한 죽음으로, 현기증과 몸 떨림을 자신이 미쳐 버리거나 통제 불능 상태로 빠져 버리는 것으로 파국적인 해석을 하는 경향이 있다. 이는 끊임없는 악순환을 야기한다.
매우 다양한 자극이 공황발작을 촉발할 수 있는데, 외적 자극으로는 특정한 유형의 장소가 있으며, 내적인 자극으로는 불쾌한 기분, 생각이나 심상, 신체감각 등이 있다. 이러한 자극이 위협적인 것으로 지각되면 경미한 걱정과 염려를 하게 되고, 이러한...
