본문내용
1. 간호력
1.1. 환자정보
환자명은 박○○○이고, 나이는 74세, 성별은 남자이다. 학력은 중졸이며, 종교는 무교이고, 직업은 무직이다. 입원일은 2022년 9월 30일이며, 입원경로는 응급실이고, 진단명은 ARDS(성인 호흡곤란 증후군)와 Miliary Tuberculosis(파종성 결핵)이다. 수술일은 2022년 10월 5일이며, 수술명은 기관절개술이다. 간호수행기간은 2022년 10월 8일부터 2022년 10월 12일까지이다.
1.2. 질병에 대한 문헌 고찰
1.2.1. 정의
ARDS(성인 호흡 곤란 증후군)는 다양한 원인에 의해 폐부종이 생기고 이로 인해 저산소혈증이 나타나는 상태를 말한다. ARDS의 주요 특징은 폐 침윤, 호흡곤란, 폐 순응도 감소, 고질적 저산소혈증, 비심인성 양측성 폐부종 등이다. 이러한 증상은 폐포-모세혈관의 투과성 증가로 인한 폐부종과 관련이 있다. 폐포내 수분 증가로 인해 정상적인 계면활성제의 활동이 방해받아 폐포허탈이 발생하고, 폐의 탄력성이 저하되며 호흡근 수축력이 감소하게 된다. 결과적으로 가스교환 장애가 초래되어 호흡부전이 나타나게 된다.
1.2.2. 병태생리 및 임상 증상
ARDS(급성 호흡 곤란 증후군)의 병태생리 및 임상 증상은 다음과 같다.
폐포와 모세혈관이 주요 손상 부위로, 수분이나 고분자 세포 구성 물질이 혈관으로부터 간질공간으로 빠져나가거나 심한 경우 폐포 안으로 빠져나와 폐부종이 생긴다. 단백질에 대한 혈관 투과성의 증가로 인해 정수압 경사도에 대한 견해가 사라져 모세혈관압이 약간 증가됨에도 불구하고 간질 및 폐포부종이 발생된다. 폐포의 수분이 정상적인 계면활성제의 활동을 방해하기 때문에 세포의 섬유소에 의해 2차적으로 폐포허탈이 생겨 폐포의 섬유소 용해과정에 장애가 생기고 폐의 탄력성이 저하되며 호흡근에 의한 흡기압이 증가되어 호흡을 위한 노력이 증가하게 된다. 결과적으로 호흡근이 피로에 빠지고 호흡량이 감소되어 가스교환 장애가 온다. 최초의 증상은 호흡수가 증가되나 곧 호흡부전이 뒤따라 나타나며, 사망률은 50% 이상이다."
1.2.3. 진단
ARDS의 진단은 흉부 X선 촬영, 동맥혈 가스분석, 폐동맥 카테터 검사 등 다양한 검사를 통해 이루어진다. 먼저 흉부 X선 촬영을 통해 폐의 미만성 음영 증가와 폐포 내 액체 축적을 확인할 수 있다. 동맥혈 가스분석 검사에서는 PaO2/FiO2 비율이 200 mmHg 이하로 감소하는 것을 확인할 수 있다. 또한 폐동맥 카테터 검사를 통해 폐모세혈관 쐐기압(PCWP)이 정상이거나 낮음을 확인하여 심인성 폐부종이 아님을 확인할 수 있다. 이 외에도 심전도, 객담 배양 검사 등을 통해 ARDS의 원인이 되는 질환을 확인할 수 있다.
구체적으로 살펴보면, 흉부 X선 촬영에서는 미만성의 양측성 간질성 및 폐포성 침윤 소견이 관찰된다. 정상적인 경계가 모호하고 뿌옇게 보이는 특징이 있다. 동맥혈 가스 분석에서는 PaO2/FiO2 비율이 200 mmHg 이하로 감소하며, 호흡성 알칼리증과 다양한 정도의 저산소혈증이 관찰된다. 또한 폐동맥 카테터 검사에서는 PCWP가 정상이거나 낮게 측정되어 심인성 폐부종이 아님을 확인할 수 있다. 이와 함께 전신적인 염증 반응을 나타내는 백혈구 증가, CRP 상승 등의 소견이 관찰된다.
이러한 검사 결과를 토대로 ARDS의 진단이 내려지며, 원인 질환에 대한 검사도 함께 이루어진다. 감염, 외상, 흡인 등 다양한 원인이 있을 수 있기 때문에 이에 대한 평가도 병행하여 이루어진다.ARDS의 진단은 환자의 임상 증상과 다양한 검사 결과를 종합적으로 고려하여 이루어진다. 먼저 흉부 X선 촬영에서 미만성의 양측성 간질성 및 폐포성 침윤 소견이 관찰된다. 동맥혈 가스 분석에서는 PaO2/FiO2 비율이 200 mmHg 이하로 감소하며, 호흡성 알칼리증과 저산소혈증이 나타난다. 또한 폐동맥 카테터 검사에서 PCWP가 정상이거나 낮게 측정되어 심인성 폐부종이 아님을 확인할 수 있다. 이와 함께 전신적인 염증 반응을 나타내는 검사 소견도 관찰된다. 이러한 검사 결과를 토대로 ARDS 진단이 내려지며, 원인 질환에 대한 평가도 함께 이루어진다. 결과적으로 ARDS의 진단은 임상 증상과 다양한 검사 결과를 종합적으로 고려하여 이루어지는 것이다.
1.2.4. 치료
ARDS의 내과적 관리를 통한 치료는 환자의 호흡 및 환기를 보조하고, 혈역학적 안전성을 유지하며, 원인질환을 치료하고 합병증을 감시하는 것이 핵심이다.
우선 기관내삽관, 기계적 환기와 PEEP 적용을 통해 적절한 산소 수준을 유지한다. 산소포화도를 90% 이상으로 유지하기 위해 필요한 최소한의 FiO2와 PEEP을 사용하며, 지속적인 체위변경과 postural drainage 등의 운동요법도 환기 증진에 도움이 된다. 또한 심근수축제제 투여로 심박출량을 증가시켜 수축기압을 상승시키는 등 혈역학적 안정성을 도모한다.
감염이 의심되는 경우 항생제 투여로 원인질환을 치료하며, 저산소혈증으로 인한 심부정맥, 산소독성, 신부전, 혈소판 감소증, 위장관 출혈, 패혈증, 산재성 혈관내 응고 등의 합병증에 대해서도 주의 깊게 관찰하고 관리한다.
한편 결핵은 적절한 치료처방과 환자의 규칙적인 약물 복용이 핵심이다. 활동성 결핵으로 진단된 환자의 경우 대부분 입원 치료가 필요하지 않지만, 급성 병색, 고위험 환경, 치료 불순응, 재활성화, 급성 동반질환, 치료 효과 미흡, 내성균 감염 등의 경우 입원이 요구된다. 결핵 치료는 6개월 단기 치료부터 18개월 이상의 장기 치료까지 환자 상태에 따라 다양하며, 항결핵제의 농도가 치료 범위에 도달할 때까지 입원 관찰이 필요하다.
이처럼 ARDS와 결핵의 치료는 환자 개인의 상태와 증상에 따라 다양한 접근이 필요하다. 특히 ARDS는 호흡 및 순환 관리, 원인 치료, 합병증 예방 등 통합적인 집중 치료가 요구되며, 결핵은 장기적이고 규칙적인 약물 요법이 관건이 된다. 의료진은 환자의 상태를 면밀히 모니터링하며 단계별 치료 목표를 수립하고 이를 달성하기 위해 노력해야 할 것이다.
2. 현재 병력
2.1. 발병 시 부터 병원에 오기까지의 상황
보호자 및 동행한 119 진술에 의하면 대상자 박○○ 씨는 매일 소주 5병씩 마신다고 하며 내원일에 mental change 상태로 발견되어 119에 신고되었다고 한다"" 도착 당시 SPO2와 BP 측정이 되지 않았다고 하므로, 대상자는 중증도가 매우 높은 상태로 응급실로 내원한 것으로 보인다""
2.2. 병원 도착 당시의 대상자 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
병원 도착 당시의 대상자 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과는 다음과 같다.
보호자 및 동행한 119 진술에 의하면 대상자는 매일 소주 5병씩 마신다고 하며 내원일에 mental change 상태로 발견되어 119 신고되었다. 119 도착 당시 SPO2와 BP 측정이 되지 않았다.
대상자는 내원 전 소주를 과다 섭취하여 의식 저하 및 호흡 저하가 발생한 것으로 추정된다. 응급실 도착 시 심각한 호흡부전이 확인되어 즉시 기관내 삽관 및 기계환기가 시작되었다. 내원 당시 대상자는 혼미한 의식 상태로 평가되었으며, 동맥혈가스 검사 결과 심한 저산소증과 호흡성 알카라증이 관찰되었다.
응급실에서는 ARDS와 폐렴으로 잠정 진단되었고, 패혈증 가능성도 배제할 수 없는 상태였다. 대상자의 활력징후는 불안정하여 승압제 투여와 함께 집중 치료가 시작되었다. 이후 대상자는 신속히 중환자실로 이동되었다.
2.3. 입실 후 현재까지의 경과
입실 후 현재까지의 경과는 다음과 같다.
대상자는 9월 30일 서울아산병원 응급센터로 내원하였으며, close observation을 위해 NSICU로 입실하였다. 입실 후 지속되는 발열과 호흡곤란 증상으로 인해 10월 1일 기관삽관술을 시행하였고, 10월 5일 기관절개술을 받았다. 이후 현재까지 기계환기를 유지하며 중환자실에서 치료받고 있다.
입실 당시 vital sign은 BP 127/52mmHg, BT 37.9℃, PR 87회/분, RR 32회/분, SpO2 90%였다. 호흡음에서는 coarse crackle이 들렸고, EKG 검사상 NSR 양상을 보였다. 말초맥박은 정상이었으며 말단 청색증은 없었다. L-tube가 유지되고 있었으나 배액은 없었다. 중심정맥관과 동맥관이 유치되어 있었다.
입실 후 경과를 살펴보면, 10월 8일 BP 132/54mmHg, PR 83회/분, BT 37.5℃, RR 32회/분, SpO2 89%로 측정되었으며 호흡음 청진 시 coarse crackle이 지속되었다. 동맥혈가스검사 결과 pH 7.51, pCO2 63mmHg, pO2 74mmHg, HCO3 23.4mmol/L로 호흡성 알칼리증 소견이었다. 전해질 검사에서는 Na 141mEq/L, K 3.1mEq/L, Total CO2 42.7mmol/L로 나타났다.
10월 9일에는 BP 121/43mmHg, PR 76회/분, BT 36.9℃, RR 32회/분, SpO2 90%로 vital sign이 호전되었고, 호흡음에서도 crackle sound가 청진되었다. 동맥혈가스검사 결과 pH 7.42, pCO2 71mmHg, pO2 72mmHg, HCO3 23.4mmol/L로 전날과 유사한 양상이었다. 전해질 검사에서는 Na 136mEq/L, K 3.2mEq/L, Total CO2 40.8mmol/L로 나타났다.
10월 10일에는 BP 122/49mmHg, PR 76회/분, BT 37.4℃, RR 32회/분, SpO2 91%로 측정되었고, 호흡음에서도 crackle sound가 지속되었다. 동맥혈가스검사...
