소개글
"투약오류 논문"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서론
1.1. 간호의 질 향상에 미치는 투약오류의 영향
1.2. 연구의 필요성
2. 투약오류의 이해
2.1. 환자 안전간호의 정의
2.2. 환자 안전간호의 근거이론: 스위스 치즈 모델
2.3. 투약오류의 정의 및 유형
3. 임상 현장의 투약오류 현황
3.1. 투약오류가 빈번한 요인
3.2. 투약오류 실태 및 발생 환경
3.3. 투약오류로 인한 문제
4. 투약오류 예방 전략
4.1. 모바일 투약 시스템 구축
4.2. 투약 오류 예방 교육 프로그램 개발
4.3. 조직 내 의사소통 향상과 안전 분위기 조성
4.4. 환자 대상 교육 프로세스 개선
4.5. 간호사의 비판적 사고 향상
5. 결론
6. 참고 문헌
본문내용
1. 서론
1.1. 간호의 질 향상에 미치는 투약오류의 영향
투약오류는 간호의 질 향상에 매우 큰 영향을 미친다. 우리나라의 경우 국가적인 정보시스템이 부재하여 투약오류에 대한 정보공유와 사망률 또는 발생률에 대한 정확한 실태 파악이 어려운 실정이다. 하지만 미국과 영국의 경우 투약오류로 인한 상해와 사망이 심각한 수준인 것으로 보고되고 있다.
미국의 경우 매년 150만 명의 환자가 투약오류로 인한 상해를 입고 이 중 7,000명이 사망하고 있다. 영국 보건부의 경우 위해 사건으로 인한 사망의 20%가 투약오류에 의한 것이라고 보고하였다. 또한 병원에서 보고된 오류의 33.0%가 투약과 관련된 오류였다는 연구 결과도 있다. 이러한 투약오류는 입원 기간 연장, 의료자원 낭비, 환자 손상 및 사망 등으로 막대한 추가 비용을 발생시키는 것으로 나타났다. 전체 입원 환자의 6.7%가 투약오류로 인한 환자의 상해나 사망에 이르는 것으로 보고되고 있으며, 실제 보고되는 경우는 전체 투약오류의 5% 정도에 불과해 "빙산의 일각"이라고 할 수 있다.
이처럼 투약오류는 의료기관의 재정적 손실과 환자의 생명을 위협하는 심각한 문제이다. 또한 투약오류를 경험한 간호사 역시 정신적, 육체적 스트레스를 겪게 되어 간호의 생산성 및 질 저하로 이어질 수 있다. 간호사는 병원 인력 중 가장 큰 비중을 차지하며, 환자에게 약물을 직접 투여하는 마지막 단계의 역할을 수행하므로 투약오류 예방을 위한 간호사의 역할이 매우 중요하다. 따라서 투약오류 예방은 간호의 질 향상을 위한 우선순위 과제라 할 수 있다.
1.2. 연구의 필요성
우리나라는 국가적인 정보시스템이 없어서 투약오류에 대한 정보공유와 그로 인한 사망이나 투약오류 발생률에 대한 정확한 실태파악이 어려운 실정이다. 미국의 경우 매년 150만 명의 환자가 투약오류로 인한 상해를 입고, 이 가운데 7,000명이 사망하고 있음을 보고하였으며, 영국 보건부(Department of Health)의 경우는 위해 사건으로 인한 사망의 20%가 투약오류에 의한 것이라고 보고했다. 또한 Milch, Salem, Pauker, Lundquist, Kumar, Chen(2006)은 병원에서 보고된 오류의 33.0%가 투약과 관련된 오류였다고 보고하기도 했다. 이러한 투약오류는 입원기간을 연장시키거나 자원을 낭비하고, 환자를 손상시키거나 사망에 이르게 하는 등 막대한 추가 비용을 발생시킨다. 전체 입원 환자의 6.7%가 투약오류로 인한 환자의 상해나 사망에 이르는 것으로 보고되고 있는데, 실제 보고되는 경우는 전체 투약오류의 5% 정도에 이르고 있어 빙산의 일각이라고 말할 수 있다.
2. 투약오류의 이해
2.1. 환자 안전간호의 정의
환자안전이란, 건강관리를 제공하는 과정에서 예방 가능한 위해가 없고 불필요한 위해의 위험을 허용 가능한 최소 수준으로 줄이는 것으로 정의되고 있으며 의료분야 모든 조직이 추구해야 할 목표 중 하나이다.""
2.2. 환자 안전간호의 근거이론: 스위스 치즈 모델
복잡한 시스템은 일련의 장벽들이 있어 인명 피해의 발생을 예방할 수 있으나, 각 장벽에 의도하지 않은 약점 또는 스위스 치즈와 유사한 구멍이 있을 수 있다. 이러한 구멍이 일렬로 있게 되면 위험은 환자에게 도달하여 위해를 입힐 수 있게 된다. 발생하는 원인이 다양하기 때문에 취약한 구멍이 있는 접점에서 발생할 수 있다. 특히 병원의 약물 사용 시스템은 복잡하여 투약단계마다 오류의 위험이 존재한다.""
2.3. 투약오류의 정의 및 유형
투약오류의 정의 및 유형은 다음과 같다"
투약오류란 의사의 처방, 약사의 조제, 간호사의 투약카드 작성 및 건강소비자에게 투약 중 발생하는 오류이다. 미국의 병원약사협회는 투약오류의 유형을 9가지로 분류하고 있는데, 그 유형은 다음과 같다.
첫째, 투약 불이행이다. 처방된 약물을 투여하지 않는 경우를 말한다. 둘째, 처방에 의하지 않는 투약이다. 처방된 약물이 아닌 다른 약물을 투여하는 경우를 말한다. 셋째, 투여용량이 부정확한 경우이다. 처방된 용량과 다르게 투여하는 경우를 말한다. 넷째, 처방과 다른 경로로 투약하는 경우이다. 처방된 투여경로와 다르게 투여하는 경우를 말한다.
다섯째, 정맥주입 속도가 부정확한 경우이다. 처방된 주입속도와 다르게 주입하는 경우를 말한다. 여섯째, 처방과 다른 형태로 변형된 약물을 투여하는 경우이다. 처방된 제형과 다른 제형으로 변형하여 투여하는 경우를 말한다. 일곱째, 불규칙한 투약시간에 투약하는 경우이다. 처방된 시간과 다르게 투여하는 경우를 말한다.
여덟째, 투약 준비 과정에서의 오류이다. 약물을 준비하는 과정에서 발생하는 오류를 말한다. 아홉째, 투여기술이 옳지 않은 경우이다. 약물을 투여하는 방법이 적절하지 않은 경우를 말한다.
이처럼 투약오류는 매우 다양한 유형으로 발생할 수 있으며, 이는 환자의 안전과 ...
참고 자료
Institute of Medicine (2003). Patient safety: Achieving a new standard for care,
NW: Author.
Milch, C. E., Salem, D. N., Pauker, S. G., Lundquist, T. G., Kumar, S., Chen, J.
(2006). Voluntary electronic reporting of medication errors and adverse
events, Journal of General Internal Medicine, 21, 165-170.
Paradis, A. R., Stewart, V. T., Bayley, K. B., Brown, A., Bennett, A. J. (2009). Excess
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Lisby, M., Nielsen, L, P., Mainz, J. (2005). Errors in the medication process:
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투약오류 유형 분석 및 간호사의 투약오류 경험 - 백영심(삼육대학교 보건복지대학원 임상전문간호학과 석사)
투약 교육프로그램이 투약간호, 투약오류 및 투약지식에 미치는 효과 - 이은경(가천의과학대학교 간호대학원 지역사회간호 석사)
간호사의 투약오류에 대한 인식과 경험 - 이순영(성모병원간호사), 김은경(충북대학교 간호학과 교수)
신규 간호사의 투약오류 인지 및 경험에 대한 조사연구 - 오춘애(인천의료원 간호사), 윤혜상(가천의과학 대학교 간호학부 교수)
간호사의 투약오류 보고 및 장애요인 - 성연희, 권인각, 정연이
간호사의 투약오류 분석 및 개선방안 - 이순영(을지대학교 임상간호대학원 석사)
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