본문내용
1. 실무 학습 보고서
1.1. 간호력
1.1.1. 일반적 사정
이름: ○ ○ ○ 연령: 59세 성별: 남자
본 대상자는 59세 남성 환자로, 입원경로는 외래를 경유하여 응급실로 내원한 것으로 나타났다. 주요 진단명은 "cerebral infarction due to thrombosis of middle cerebral artery"이며, 주된 호소증상은 "Lt. hemiparesis"이다.
입원 시 활력징후는 혈압 130/60 mmHg, 체온 36.3°C, 맥박 56회/분, 호흡 16회/분, 산소포화도 96%로 정상 범위 내에 있었으며, 의식상태는 Alert 상태였다.
대상자는 7일 전 뇌경색 진단을 받고 약물 치료 중인 상태이며, 평소 음주는 하지 않고 있으나 흡연은 하고 있는 것으로 확인되었다. 입원 당시 체중은 42kg이었다.
1.1.2. 가족사항 및 병력
'1.1.2. 가족사항 및 병력'에 대한 내용은 다음과 같다.
환자는 기혼자이며, 슬하에 2명의 자녀를 두고 있다. 과거력을 살펴보면, 환자는 2년 전부터 고혈압(Hypertension)을 진단받아 본원 내분비내과에서 치료 중이며, 15년 전에는 당뇨병(Diabetes Mellitus)을 진단받고 동일한 과에서 관리 받고 있다. 또한 2004년에 알코올성 간질환(Alcoholic liver disease)을 보이며 본원 신장내과 진료를 받았고, 동일한 해에 만성 췌장염(Chronic pancreatitis) 진단을 받았다. 최근 2년 전부터는 무릎 관절염(Knee Osteoarthritis)으로 장성병원에서 치료받고 있다. 그리고 2008년에는 양안 백내장 수술(Both cataract operation)을 본원 안과에서 시행한 경력이 있다.
1.1.3. 과거력
과거력에서 특별한 문제점이 있는 것으로 확인된다. 먼저 7일 전 뇌경색 진단을 받고 약물 치료를 받고 있다. 또한 약 2년 전부터 본원 내분비내과에서 고혈압 진단을 받아 치료 중이며, 15년 전부터 당뇨병으로 본원 내분비내과에서 관리받고 있다. 이 밖에도 2004년 본원 신장내과에서 알코올성 간질환 및 만성 췌장염을 진단받았으며, 2년 전 장성병원에서 무릎관절염 진단을 받았다. 2008년에는 본원 안과에서 양안 백내장 수술을 받은 것으로 확인된다."
1.1.4. 대상자에 대한 일반적인 진술
상기 환자는 59세 남성으로 5/12 아침에 왼쪽 다리를 끄는 증상이 발견되어 local(장성병원) 내원하여 Rt. MCA, ACA infaction 발견되어 치료 중 f/e위해 휠체어로 본원 응급센터 내원함. 내원 당시 혈압 130/60mmHg, 체온 36.3°C, 맥박 56회/분, 호흡 16회/분, Spo2 96%로 맥박과 호흡이 약간 낮으나 그 외의 vital은 정상범위에 속해있으며 도착 시 의식상태는 Alert임. 환자의 진단명은 cerebral infarction due to thrombosis of middle cerebral artery이며 주호소는 Lt. hemiparesis임. 현재 음주는 하지 않고 있지만 흡연은 하고 있고 7일 전 뇌경색 진단을 받고 med를 복용중임.
1.2. NANDA의 분류체계에 의한 간호 사정
1.2.1. 건강증진
대상자의 건강증진을 살펴보면, 현재 뇌경색 약을 복용중이며 건강 섭생을 위한 약은 복용하지 않고 있다. 대상자의 관점은 약간 부정적이나 치료이행에는 적극적으로 임하고 있다. 이는 대상자의 건강증진을 위해 긍정적인 태도와 치료이행을 보이고 있음을 나타낸다. 다만 아직 건강식품 섭취나 운동 등의 자가관리 행위는 부족한 것으로 보인다. 따라서 대상자의 건강증진을 위해 규칙적인 운동, 균형잡힌 식단, 스트레스 관리 등 생활습관 개선에 대한 교육과 상담이 필요할 것으로 판단된다."
1.2.2. 영양
'1.2.2. 영양'
대상자는 건강식품은 따로 섭취하지 않고 있으며 현재 식욕상태는 보통이고 체중은 증가나 감소 없이 유지되고 있다. 일반식으로 구강섭취하고 있으며 하루 3회/일 식사를 하고 있다. 또한 특별한 음식 알러지는 가지고 있지 않다""
대상자는 식이섭취가 원활한 편이며, 체중 변화도 없는 것으로 보아 영양상태가 비교적 양호한 것으로 확인된다. 그러나 수술 후 상태 등으로 인한 영양 불량의 위험이 있으므로, 지속적인 영양 상태 모니터링과 필요 시 적절한 영양 보충 중재가 필요할 것으로 보인다. 식사 섭취량과 변화, 영양 섭취에 대한 환자 교육, 필요 시 영양사 협진 등이 고려될 수 있다. 이를 통해 대상자의 영양 상태를 최적의 수준으로 유지하여 수술 후 회복을 돕는 것이 중요할 것이다.
1.2.3. 배설
배설은 대상자의 신체적, 정신적, 사회적 건강과 밀접한 관련이 있는 중요한 생리적 기능이다. 대상자의 배뇨 및 배변 양상을 정확히 파악하여 정상 범위에 있는지 확인하는 것이 중요하다.
배뇨는 방광에 저장된 소변이 배출되는 과정이다. 대상자의 배뇨 빈도, 배뇨량, 배뇨의 양상(용이성, 지속성, 압박감 등)을 사정한다. 배뇨 시 통증, 긴박감, 요실금 등의 증상이 있는지도 확인해야 한다. 방광 기능의 정상적인 조절을 위해서는 방광의 신경 조절, 방광근육의 탄성과 이완, 그리고 괄약근의 조절이 필요하다.
배변은 장관에 저장된 대변이 항문을 통해 배출되는 과정이다. 대상자의 배변 빈도, 배변량, 배변의 양상(경도, 굵기, 색깔 등)을 사정한다. 배변 시 통증, 변비, 설사 등의 증상이 있는지도 확인해야 한다. 정상적인 배변을 위해서는 장의 연동 운동, 대변의 수분 함량, 대장의 탄성과 괄약근의 기능이 적절해야 한다.
대상자의 배설 문제가 있는 경우, 그 원인을 파악하여 적절한 간호중재를 제공해야 한다. 배뇨 문제의 경우 방광 훈련, 골반 근육 운동, 약물 투여 등의 중재가 필요할 수 있다. 배변 문제의 경우 식이 조절, 운동 증진, 약물 투여 등의 중재가 필요할 수 있다. 또한 대상자의 프라이버시와 존엄성을 존중하며, 배설 문제로 인한 불편감을 최소화할 수 있도록 지지적인 간호를 제공해야 한다.
1.2.4. 활동/휴식
활동/휴식에 대한 NANDA 분류체계의 내용을 살펴보면, 대상자의 수면시간은 하루 5시간 정도로 부족한 편이며, 낮잠시간은 점심식후 1~2시간 정도 취하고 있다. 최근 질병으로 인한 불안과 걱정으로 쉽게 잠들지 못하고 새벽에 자주 깨는 등 수면장애를 겪고 있다. 또한 뇌경색으로 인한 편마비 때문에 신체움직임과 일상 활동에 많은 제한을 받고 있다고 말하고 있다.
이를 종합해보면 대상자는 최근 질병으로 인한 수면장애와 신체기능저하로 인해 활동과 휴식에 어려움을 겪고 있음을 알 수 있다. 수면 부족은 피로와 기능장애를 유발할 수 있으며, 신체기능 저하는 일상생활동작의 어려움을 초래할 수 있다. 따라서 대상자의 수면 증진과 신체기능 향상을 위한 간호중재가 필요할 것으로 판단된다."
1.2.5. 지각/인지
지각/인지'에 대한 내용은 대상자의 시각, 청각, 후각, 미각, 촉각 등의 감각기능이 장애 없이 유지되고 있음을 나타낸다. 대상자는 보호자 및 의료진과 문제없이 의사소통하며 사람, 시간, 장소에 대해 지남력이 있고 의식상태는 Alert 상태이다. 또한 자신의 질병, 수술, 자신이 받는 검사 등에 대해 인식하고 있다" 이는 대상자가 인지기능이 온전하게 유지되고 있다는 것을 의미한다.
1.2.6. 자아인식
자아인식은 자신의 능력, 가치, 감정, 동기 등에 대한 개인적인 지각을 의미한다. 대상자는 외모에 대한 만족도가 보통이며, 현재 생활에 대하여 약간의 두려움을 느끼고 있다. 질병과 수술이 미치는 영향에 대하여 긍정적인 편이며 타인, 보호자, 의료인과의 상호작용이 원활하게 이루어지고 있다. 이를 통해 대상자가 자신의 건강문제에 대해 어느 정도 정확하게 인지하고 있으며, 긍정적인 태도로 치료에 임하고 있음을 알 수 있다. 그러나 수술로 인한 신체적 변화와 불편감으로 인해 약간의 두려움을 느끼고 있는 것으로 보인다. 간호사는 대상자의 자아인식 수준을 파악하고 이를 토대로 개인의 특성과 요구에 맞는 간호중재를 제공해야 할 것이다.자아인식은 자신의 능력, 가치, 감정, 동기 등에 대한 개인적인 지각을 의미한다. 대상자의 경우, 외모에 대한 만족도는 보통 수준이며, 현재 생활에 대하여 약간의 두려움을 느끼고 있는 것으로 나타났다. 그러나 질병과 수술이 미치는 영향에 대해서는 긍정적인 태도를 보이고 있으며, 타인, 보호자, 의료진과의 상호작용도 원활한 편이다. 이를 통해 대상자가 자신의 건강문제를 어느 정도 파악하고 있으며, 적극적으로 치료에 임하고 있음을 알 수 있다. 하지만 수술로 인한 신체적 변화와 불편감으로 인해 약간의 두려움을 느끼고 있는 것으로 보인다. 간호사는 대상자의 자아인식 수준을 정확히 파악하고, 이를 바탕으로 개인의 특성과 요구에 맞는 간호중재를 제공해야 할 것이다.
1.2.7. 역할관계
현재 대상자는 직업이 없고 경제 상태가 "중" 수준이며, 슬하에 1남 1녀를 자녀로 두고 있다"." 가족들의 지지정도는 협조적이다"." 즉, 대상자의 역할관계는 가족을 중심으로 하고 있으며, 대인관계도 비교적 사교적인 편이다"."
1.2.8. 성
성에 대한 대상자의 상태를 살펴보면 배우자와의 관계가 좋은 것으로 나타났다"". 그러나 자세한 성생활에 대한 내용은 사정하지 못하여 구체적인 정보가 부족하였다"". 성인기 동안 성기능의 변화와 성 정체성의 변화는 건강에 큰 영향을 미치므로, 성 상담과 교육이 필요할 것으로 보인다"". 특히 노년기에는 만성질환의 악화, 약물 부작용, 우울증 등으로 인해 성 문제가 발생할 수 있으므로 이에 대한 관심과 중재가 필요하다"".
1.2.9. 대응/스트레스 내성
대상자는 최근 진단받은 질병 때문에 스트레스를 경험하고 있으며, 현재 정서상태가 약간 불안정하다. 질병에 대해 받아들이고 있는 중이지만 불안감과 두려움을 느끼고 있다. 병원에서의 의사결정에 대해서는 자기중심적으로 임하고 있다. 이는 대상자의 정신건강과 질병관리에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 따라서 대상자의 불안감과 긍정적이지 않은 정서 상태를 개선하기 위해서는 심리적 지지와 교육, 상담 등의 간호중재가 필요할 것으로 보인다. 병원 의사결정과정에 대상자를 참여시키고, 질병 관리에 대한 동기를 부여하여 자기효능감을 높일 수 있도록 해야 할 것이다.
1.2.10. 삶의 원리
삶의 원리는 개인이 가지고 있는 가치관이나 신념을 의미한다. 이지수 씨는 종교를 가지고 있지 않으며, 특별한 교육이나 치료에 영향을 줄만한 가치관 및 신념이 없다고 하였다. 하지만 최근 질병 진단을 받으면서 삶에 대한 약간의 불만족감을 느끼고 있다고 말하고 있다. 이는 이전에는 자신의 삶에 만족감을 가지고 있었지만, 갑작스럽게 발생한 질병으로 인해 현재는 삶의 의미나 가치관에 대한 변화가 생긴 것으로 볼 수 있다. 뇌경색이라는 중대한 질병을 진단받은 상황에서 치료 과정과 회복에 대한 걱정으로 인해 삶에 대한 만족도가 떨어진 것으로 판단된다. 따라서 이지수 씨의 경우 질병으로 인한 삶의 변화를 수용하고 적응할 수 있도록 돕는 간호중재가 필요할 것이다.""
1.2.11. 안전/ 보호
대상자의 안전과 보호를 위해 병원 환경, 활력징후, 피부상태 등을 세밀히 관찰하고 관리하는 것이 중요하다. 대상자는 의식상태가 혼돈상태로 자가간호가 불가능한 상태이므로 낙상, 욕창 등의 위험이 높다. 따라서 대상자의 자세를 자주 변경하고 압박부위를 관리하며, 피부의 습기와 온도를 적절히 유지하여 욕창예방에 힘써야 한다. 또한 활력징후를 주기적으로 모니터링하여 저산소증 등의 징후를 조기에 발견하고 대처할 수 있도록 해야 한다. 이를 통해 대상자의 안전과 보호를 도모하여 합병증 발생을 줄이고 건강한 회복을 도모할 수 있다."
1.3. 객관적 자료
객관적 자료에 대한 내용은 다음과 같다.
검사 결과 참고치 단위 해석 WBC 6.5 4.0~10.0 x10^3/uL 정상 RBC 5.26 4.2~6.3 x10^6/uL 정상 Hb 16.1 13~17 g/dL 정상 Hct 47.8 39~52 % 정상 MCV 90.9 80~95 fL 정상 MCH...
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