본문내용
1. 서론
1.1. 연구의 필요성 및 목적
상부 위장관 출혈 발생 환자 수는 매년 십만 명 당 대략 170명에 이르고, 이들 중 10%가 출혈로 인해 사망하기 때문에 이 질환이 중요하게 다뤄지고 있다. 서울00병원 응급실에서 실습을 하면서 토혈을 하는 환자가 내원하여 위 세척을 시행하였는데 이를 처음 접하게 되어서 상부 위장관 출혈 환자의 치료와 예방에 대해 구체적으로 알아보고자 한다.
1.2. 문헌고찰
1.2.1. 위장관 출혈 정의
위장관 출혈(gastrointestinal bleeding)은 식도, 위, 소장, 대장 등 위장관의 점막 손상으로 혈관이 노출되어 발생하는 출혈이다. 위장관 출혈은 크게 식도, 위, 십이지장에서 발생하는 상부위장관 출혈, 그리고 소장, 대장에 문제가 되는 하부위장관 출혈로 구분한다. 위장관 출혈은 중환자실 입원 환자에서 비교적 흔한 진단 및 합병증으로 적극적인 치료 및 간호가 요구되는 응급상황이다.
1.2.2. 위장관 출혈의 원인
1.2.2.1. 상부위장관 출혈의 원인
상부위장관 출혈의 원인으로는 소화성 궤양이 가장 흔한 것으로 알려져 있다. 소화성 궤양은 병원균 Helicobacter pylori(이하 H. pylori)에 감염되거나 비스테로이드소염제(이하 NSAIDs) 복용자 또는 위산의 과다분비, 스트레스 과다 등으로 발생한다. 한국의 경우 위보다 십이지장의 H. pylori 감염률이 더 높으며, 60세 이상에서 궤양 발생 위험이 급격히 증가한다.
Mallory-Weiss 증후군은 상부위장관 출혈의 5~15% 정도를 차지하며, 구토나 기침 등과 연관되어 발생한 식도-위 점막 열상을 의미한다. 특히 음주자에게서 잘 발생한다.
문맥 고혈압성 정맥류 출혈은 간경변증 환자에게서 발생하는 문맥성 고혈압으로 인해 초래된다. 이는 다른 상부위장관 출혈과 달리 예후가 좋지 않아 신속한 진단이 필요하다.
출혈성 및 미란성 위병변은 위염(gastritis)으로 불리며, NSAID 투여, 과음 및 스트레스가 주된 원인이 된다. 위암은 한국에서 가장 흔한 암 중 하나로, 증상 없이 진행되어 조기 발견이나 진단이 늦어질 수 있다. 일반적인 증상으로는 소화불량, 통증, 오심, 체중감소 등이 있으며 토혈, 혈변, 간 비대 등으로 나타날 수 있다.
또한 일반 내시경으로 관찰할 수 없는 소장에서의 출혈도 드물지만 발생할 수 있는데, 혈관 확장증, 종양, NSAID로 인한 미란과 궤양 등이 그 원인이 된다.
1.2.2.2. 하부위장관 출혈의 원인
하부위장관 출혈의 원인으로는 치질이 가장 많은 원인을 차지하며, 직장염도 직장 출혈의 또 다른 원인이다. 이러한 항문 병변 외에 성인에서 나타나는 가장 많은 원인으로는 대장 게실, 혈관 확장증(특히 70세 이상 환자들의 근위부 대장), 종양(선종성 용종, 선암), 대장염(감염성, 특발성 염증성 장 질환, 허혈성 혹은 방사선결장염) 등이 있다. 드문 원인으로 용종 절제 후 출혈, 고립직장궤양 증후군, NSAID 유발 궤양이나 대장염, 외상, 정맥류(직장 정맥류가 가장 흔함), 림프결절증식(lymphoid nodular hyperplasia), 혈관염, 그리고 대동맥대장루(aorto-colic fistula)가 있다. 즉, 하부위장관 출혈은 다양한 원인으로 발생할 수 있으며, 이 중에서도 치질과 대장 게실이 가장 주된 원인이라고 할 수 있다.""
1.3. 위장관 출혈의 병태생리
위장관 출혈의 병태생리는 다음과 같다.
소화성 궤양은 H. pylori 감염이나 NSAIDs 복용으로 인해 위점막이 손상되어 혈관이 노출되면서 발생한다. H. pylori는 요소분해효소를 활성화시켜 위액의 산도를 중화시키고 위점막의 염증을 유발해 다른 유독물질에 쉽게 손상되게 한다. NSAIDs는 점막 방어에 필수적인 프로스타글란딘의 합성을 억제하여 궤양이 발생하게 된다. 이렇게 생성된 궤양은 때때로 출혈을 일으킬 수 있다"이다.
위암은 위점막에서 발생하여 점차 위벽을 침범하고 주변 림프절로 전이되는 특징을 보인다. 병기에 따라 예후가 달라지는데 수술 후 위벽 침범 정도, 림프절 전이 여부 및 정도, 다른 장기로의 전이 유무에 따라 결정된다.
대장 게실은 게실 벽의 점막 또는 점막하 조직이 근육층을 통해 돌출되어 생기는데, 이 게실 내 혈관이 여러 자극과 손상에 노출되면서 출혈이 발생할 수 있다.
대장암은 장 내 정상 세포가 돌연변이를 겪으면서 용종을 형성하고, 이 용종이 악성화되어 장벽을 침범하고 주변으로 전이되는 과정을 거친다.
1.4. 위장관 출혈의 증상
토혈(hematemesis)이란 소화관 내에서 대량 출혈이 일어나 토하는 것으로, 식도, 위, 십이지장 상부 즉, 상부위장관의 출혈을 의미한다. 출혈 직후에 토하거나 대량 출혈일 경우 선명한 붉은색을 띠지만 시간이 경과하거나 위에서 토혈이 발생할 경우에는 위액이 섞여 암적색의 커피 찌꺼기처럼 된다.
흑색변(melena)은 위장관의 출혈이 혈변 또는 흑색변으로 나타날지가 출혈의 위치 및 출혈된 혈액의 소화관내 체류 시간에 따라 결정된다. 출혈된 혈액은 염산과 반응하여 헤마틴(hematin)을 생성하여 흑색을 띄게 되는데 타르처럼 검고, 끈적거리고 특징적인 냄새가 있다. 흑색변은 주로 식도, 위, 또는 십이지장과 같은 상부 위장관과 소장의 출혈을 암시하나 위장관 통과 시간이 지연된다면 하부 위장관 출혈 시에도 흑색변이 나올 수 있다.
혈변(hematochezia)은 대변에 선홍색의 피가 섞여 나오는 경우를 일컫는다. 일반적으로 트라이츠 인대(treitz ligament) 하방의 위장관에서 출혈하여 나타나므로 하부 위장관 출혈의 가장 흔한 증상이다. 흑색변이 생성되기 위해서는 혈액이 대략 8시간 정도 장관 내에 머물러야 하기 때문에 식도, 위, 또는 십이지장에서의 대량 출혈(1,000mL 이상) 역시 혈변을 초래할 ...
