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1. 건강보험 수가체계
1.1. 진료비 지불제도
1.1.1. 행위별 수가제
행위별 수가제는 의료기관에서 의료인이 제공한 의료서비스(행위, 약제, 치료재료 등)에 대해 서비스 별로 가격(수가)을 정하여 사용량과 가격에 의해 진료비를 지불하는 제도이다. 즉, 의료서비스의 양과 종류에 따라 보험자가 의료공급자에게 진료비를 지불하는 방식이다.
행위별 수가제는 의료기관에서 제공된 모든 진료행위에 대해 가격을 책정하여 지불하는 방식으로, 이를 통해 의료공급자는 적극적으로 의료서비스를 제공하게 되고 새로운 의료기술 도입도 용이해진다. 또한 급성기 환자 진료에 효과적이다.
그러나 행위별 수가제는 과잉진료를 유발할 수 있다는 단점이 있다. 의료공급자가 가능한 한 많은 양의 서비스를 제공하려는 경향이 있기 때문이다. 또한 진료비 계산과 보험청구 관리에 시간과 비용이 많이 든다는 문제점이 있다.
이에 따라 행위별 수가제의 단점을 보완하기 위해 상대가치수가제, 포괄수가제 등과 같은 다른 지불제도가 도입되었다. 그러나 행위별 수가제는 여전히 우리나라 건강보험 수가체계의 근간을 이루고 있다.
1.1.2. 상대가치수가제
상대가치수가제도는 각 의료서비스에 필요한 의사서비스의 투입자원을 계산하여 상대가치를 측정하고 보상해 주는 방법이다. 이 방법에 따르면, 의사업무량 측정의 4가지 차원을 시간, 육체적 노력, 정신력 노력 및 판단력, 스트레스로 보고 각각의 의료행위를 하나의 기준행위에 대한 상대적 업무량으로 측정하였다. 이로써 기존 의료수가체계의 문제점인 의료수가가 원가를 보전하지 못할 정도로 낮게 책정되었고, 수가항목 간의 상대적 불균형과 수가분류체계상의 문제점 등을 해결하고자 한 대안이다. 상대가치수가제도에 따르면 각 행위의 건강보험수가는 상대가치 점수에 기본단가를 곱하여 산출된다. 이를 통해 진료행위별 가치를 상대적으로 표현함으로써 의료서비스 간 보상의 형평성을 확보하고자 하였다.
1.1.3. 포괄수가제
포괄수가제란 의료서비스의 양과 질에 관계없이 질병군(또는 환자군)별로 미리 책정된 정액진료비를 병, 의원에 지불하는 제도이다. 이는 일반 병원에서 치료되는 입원 환자들의 상병들을 각기 유사한 치료과정을 거치며, 예측할 수 있는 묶음의 서비스를 이용하는 환자를 집단으로 구분하여 진료비 지급을 정하는 방식이다. 즉, 병원에서 진료를 받고 있는 입원 환자를 질병 정도, 중요도, 진료과목 등을 종합하여 분류함으로써 진료비 지급을 결정하는 것이다.
포괄수가제는 일정액의 진료비가 결정되어 있으므로 의료인들이 서비스의 양을 불필요하게 늘리는 것을 막고 동일한 진료효과를 얻는 데 가능하면 적은 비용을 들이려고 노력할 것이다. 만약 포괄수가제에서 정해진 수가보다 비용이 더 많이 발생했다면 의료기관이나 의료인이 손실을 감수해야 한다. 이 제도는 증가하는 병원비 지출과 건강관리비용을 통제하기 위한 미국 정부의 노력의 일환으로, 질병군은 세계보건기구에서 설정한 국제질병분류법에 기초한 것이다.
우리나라는 1997년 2월 4개 진료과, 5개 질병군에 대한 1차 시범사업을 시작으로 5년간 시범사업을 하였고, 2002년 의료기관의 선택참여를 원칙으로 4개 진료과 7개 질병군에 대하여 10년간 본 사업을 실시하였다. 이후 2012년 7월부터는 의원과 병원급을 대상으로 맹장, 탈장, 치질, 백내장, 편도, 제왕절개, 자궁부속기수술 등 7개 질병군 포괄수가제를 실시하였고, 2013년 7월부터는 종합병원 이상 급까지 확대해서 시행하고 있다. 이러한 포괄수가제를 사용하여 의료비가 많이 줄어든 모습을 볼 수 있다.
포괄수가제는 의료서비스의 양과 질에 관계없이 환자의 유형에 따라 미리 정...
