본문내용
1. 낙상 FMEA 고장유형분석 보고서
1.1. 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성
1.1.1. 고위험 프로세스 선정
고위험 프로세스 선정은 환자안전위원회를 통해 이루어졌다. 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과를 보고한 결과, 총 8건의 환자안전사고 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 이에 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 "낙상" 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위해 FMEA 진행하기로 결정하였다. 낙상으로 인한 환자안전사고 빈도가 많아 낙상 예방 활동을 진행하기로 한 것이다.
1.1.2. FMEA 팀 구성
FMEA 팀은 병원장을 팀장으로 하고, QPS 전담자가 간사를 맡았으며, 진료과장, 병동팀장, 간호사 2명, 방사선사, 물리치료사 등 총 7명으로 구성되었다. 팀장인 병원장이 의사결정과 업무조정을 담당하고, 간사인 QPS 전담자가 원인분석과 업무관리, 조정을 담당하며, 팀원들이 원인분석, 의사결정, 업무조정, 개선활동 촉진, 서식지 개발, 전산 개발 등의 역할을 수행하였다.
1.1.3. 활동 일정
활동 일정은 다음과 같다.
7월에는 고위험 프로세스 선택과 팀 구성을 진행하였다. 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동을 진행하기로 결정하였고, 팀도 구성하였다.
8월에는 병원 내 낙상과 관련된 프로세스를 검토하였다.
9월과 10월에는 낙상예방활동, 낙상위험평가, 재평가, 예방활동 가능한 원인과 잠재적 영향에 대한 브레인스토밍을 진행하였다.
11월에는 낙상(발생가능성, 심각성, 발견가능성)을 찾아 위험도 우선순위를 선정하고 지표를 선정하였다.
12월에는 고장유형의 근본원인을 규명하기 위해 근접원인을 정리하고 분류하였다.
2023년 1월에는 낙상고장유형을 대상으로 프로세스를 재설계하여 발생가능성을 줄이고 발견가능성을 높이는 방향으로 개선하였다.
이처럼 낙상 FMEA 고장유형분석 보고서에는 2022년 7월부터 2023년 1월까지 체계적이고 단계적인 활동 일정이 수립되어 있다.
1.2. 프로세스 검토 및 도식화
프로세스 검토 및 도식화에서는 입원 환자 및 보호자 인터뷰를 통해 낙상 관련 프로세스를 확인하고 도식화하였다"". 도식화된 프로세스는 다음과 같다.
먼저 입원한 환자와 보호자를 대상으로 인터뷰를 진행하여 낙상 관련 프로세스를 확인하였다"". 환자 및 보호자 인터뷰 결과, 낙상 예방을 위한 프로세스는 '낙상 위험도 평가', '낙상 예방 활동', '낙상 발생 시 환자안전 사고 보고서 작성', '낙상 발생 후 재평가' 등의 단계로 이루어지는 것으로 나타났다"".
이를 바탕으로 낙상 관련 프로세스를 도식화하였는데, 먼저 입원한 환자와 보호자를 대상으로 ① 낙상 위험도 평가를 실시하여 저위험군과 고위험군으로 분류한다"". 그 후 ② 저위험군과 고위험군에 대해 각각 다른 낙상 예방 활동을 수행한다"". 낙상이 발생한 경우 ③ 환자안전 사고 보고서를 작성하고, ④ 낙상 발생 후에는 재평가를 실시한다"". 이와 같은 프로세스를 통해 낙상 예방 및 관리가 이루어지고 있음을 확인할 수 있다"".
이상과 같이 프로세스 검토 및 도식화 단계에서는 환자 및 보호자 인터뷰를 통해 낙상 관련 프로세스를 확인하고 도식화하였다""
1.3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인
낙상 FMEA 고장유형분석 보고서의 '1.3. 잠재적 고장유형 브레인스토밍 및 영향 확인' 내용은 다음과 같다.
낙상위험 평가 단계에서 발생할 수 있는 잠재적 고장유형으로는 평가 미 완결 또는 부정확한 평가, 낙상평가를 위한 의사소통 부족, 형식적 평가, 고위험군 환자 간호계획 미수립, 형식적인 의무기록 작성, 낙상 고위험 환자에 대한 의사소통 활동 미모니터링, 낙상 고위험 환자의 기록 누락, 낙상 고위험군 환자의 시각적 표시 부족, 비효과적인 교육 등이 있다. 이러한 고장유형들은 평가 결과 위험군이 잘못 분류되어 잘못된 예방활동이 시행될 수 있으며, 낙상위험을 의사소통하지 않아 낙상위험에 노출될 수 있고, 낙상예방 기회를 상실할 수 있다는 잠재적 영향이 있다.
낙상예방 활동 단계에서는 예방활동의 부분적 수행 또는 미수행, 부정확한 예방활동 교육, 예방활동 제공의 형식성, 낙상위험요소 간과, 인수인계 미흡, 환자 및 보호자의 낙상예방수칙 불이행, 환자의 위험한 행동과 활동 관리 미비, 직원의 위험상황 발견 실패, 환경 관련 위험요인 관리 미비 등의 고장유형이 존재한다. 이러한 고장유형들은 낙상예방 기회 상실, 낙상위험 노출, 낙상 발생 증가 등의 잠재적 영향을 초래할 수 있다.
마지막으로 재평가 단계에서는 재평가 누락, 재평가 시기 모름, 부정확한 재평가, 평가 교육 부족 등의 고장유형이 확인되었고, 이로 인해 낙상위험 지속, 예방활동 부정확 수행, 낙상예방 기회 상실 등의 영향이 있을 수 있다.
이와 같이 낙상과 관련된 전반적인 프로세스에서 발생 가능한 고장유형과 잠재적 영향을 체계적으로 분석하여 개선활동의 방향을 설정하고자 하였다.
1.4. 고장유형 우선순위 선정
고장유형 우선순위 선정"은 낙상 발생의 심각도, 발생가능성, 발견가능성을 고려하여 가장 위험도가 높은 고장유형을 선정하는 단계이다.
이를 위해 FMEA 팀은 SOD(Severity, Occurrence, Detectability) 점수 기준을 사용하여 우선순위를 선정하였다. 심각성(Severity)은 고장유형 발생 결과로 올 수 있는 손상의 심각성이나 영향을, 발생 가능성(Occurrence)은 고장 유형이나 영향이 발생할 가능성을, 발견 가능성(Detectability)은 고장이 인식되기 어려운 정도를 평가하였다.
그 결과 1순위는 "낙상예방 활동", 2순위는 "낙상위험 평가 단계", 3순위는 "재평가" 단계가 선정되었다. 특히 낙상예방 활동 단계에서 "환자 행동 및 활동 영역의 위험상황 관리 미비"가 가장 심각한 고장유형으로 나타났는데, 이는 직원이 위험상황을 발견하지 못하고 환자의 위험행동(급하게 침상에서 내려오기, 물건 잡기 등)이 관리되지 않아 낙상 위험에 노출될 수 있기 때문이다.
또한 낙상위험 평가 단계에서도 "평가 미 완결/부정확"이 두 번째로 중요한 고장유형으로 선정되었는데, 이는 낙상위험 평가도구에 대한 이해 부족으로 인해 환자 위험군이 잘못 분류되어 부적절한 예방활동이 시행될 수 있기 때문이다.
마지막으로 재평가 단계에서는 "부정확한 재평가"가 선정되었는데, 이는 재평가 시기에 대한 교육 부족과 업무과다로 인해 재평가가 누락되거나 부정확하게 이루어져 낙상 위험에 노출될 수 있기 때문이다.
이와 같이 FMEA팀은 낙상 발생의 심각성, 발생가능성, 발견가능성을 고려하여 가장 위험도가 높은 고장유형을 선별하였으며, 이를 바탕으로 향후 프로세스 재설계 및 개선 활동을 추진하고자 하였다.
1.5. 고장유형 근본원인 분석
근본원인 분석을 시행할 단계는 낙상 고위험군 낙상예방활동과 낙상 예방 교육 두 가지로 결정되었다.
인적요인의 근본원인으로는 첫째, 직원 교육 미비를 들 수 있다. 구체적으로는 낙상 관련 규정에 대한 교육 및 홍보 부족, 낙상 평가에 대한 개인차와 환자 초기 평가 시 정확한 환자정보 누락, 재평가 기준 및 수행에 대한 교육 부족, 간호사의 업무과다로 인한 부적절한 예방활동 등이 있다. 둘째, 환자-간병인 교육 자료 미비를 들 수 있다. 이로 인해 낙상에 대한 중요성을 인지하지 못하는 문제가 발생하였다.
시스템적 요인으로는 중요정보 공유의 중요성 인식 부족, 낙상위험 약품 사용 시 중요성에 대한 인식 부족, 환자의 중요정보에 대한 인수인계가 적절하게 이루어지지 못한 점 등이 있다.
시설 및 환경 요인으로는 침대 사이드레일 올리지 않음, 낙상 예방을 위한 시설환경 점검이 꼼꼼이 이루어지지 않음, 낙상주의 표지판 없음 등이 도출되었다.
이와 같은 근본원인 분석을 통해 구체적인 개선계획을 수립하였다. 낙상 표시판 제작 및 부착, 활력징후 체크지와 혈당체크지에 낙상고위험군 명단 표시, 낙상 평가 도구 마련, 낙상 예방 지침 마련, 낙상 예방을 위한 환경 및 시설물 점검 대장 작성, 낙상 고위험군 환자에 대한 직원 간 공유방법 마련, 낙상 예방 교육 시행(환자 및 보호자/직원) 등의 개선 방안이 도출되었다.
1.6. 프로세스 재설계
프로세스 재설계는 기존의 프로세스를 개선하여 고장유형과 그에 따른 잠재적 영향을 감소시키는 것을 목표로 한다. 이를 위해 FMEA 분석을 통해 도출된 고장유형 중 우선순위가 높은 것들을 중심으로 재설계를 시행하였다.
먼저 낙상 고위험군 환자에 대한 낙상예방활동을 개선하고자 하였다. 직원의 낙상예방 교육이 미흡하고 환자·보호자의 낙상예방수칙 준수가 부족한 것으로 나타나, 이를 보완하기 위해 지속적인 낙상예방 교육과 함께 시각적 표지판 부착, 낙상예방 체크리스트 활용 등의 방안을 마련하였다. 또한 낙상고위험군 환자에 대한 의료진 간 정보공유를 강화하고, 병실과 통로 등 이동 경로의 시설물 점검 및 보완을 실시하였다.
다음으로 낙상위험 평가 단계에서의 문제점을 개선하고자 하였다. 낙상위험 평가도구에 대한 이해 부족과 의사소통 부족으로 인해 평가 결과가 부정확해지는 문제가 있었다. 이에 낙상평가 도구 검토와 직원 대상 교육을 강화하고, 평가 결과에 대한 공유 절차를 마련하였다. 또한 고위험군 환자에 대한 간호계획 수립과 기록, 시각적 표지판 부착 등의 조치를 취하여 평가 결과가 실제 환자 관리로 이어질 수 있도록 하였다.
마지막으로 낙상 재평가 단계에서의 문제점을 개선하고자 하였다. 재평가 시기에 대한 이해 부족과 업무 과다로 인해 재평가가 누락되는 경우가 많았다. 이를 위해 재평가 시기에 대한 직원 교육을 강화하고, 모니터에 재평가 시기를 표시하는 등의 방법으로 재평가 누락을 방지하고자 하였다.
이러한 프로세스 ...
