본문내용
1. 고칼륨혈증(Hyperkalemia)
1.1. 정의 및 원인
고칼륨혈증(Hyperkalemia)은 혈청 칼륨이 5.0 mEq/L 이상 상승한 상태이다. 고칼륨혈증은 콩팥기능이 정상인 사람에게는 드물게 나타나고 급성 콩팥기능상실이 있는 사람의 50% 이상에서 발생한다.
고칼륨혈증의 기본 원인은 콩팥기능 저하와 연관이 있다. 칼륨 배설의 80-90%가 콩팥에 달려 있기 때문에 콩팥기능 저하가 고칼륨혈증의 주된 원인이 된다. 그 외에도 칼륨 정체, 세포 내 칼륨의 과다 유리, 칼륨의 과다 투여 등이 고칼륨혈증을 유발할 수 있다.
콩팥기능상실, 수술 후 소변량 감소, 부신피질부전, 에디슨병, 저알도스테론증, 칼륨을 보존하는 이뇨제, 오래된 혈액의 수혈 등은 칼륨 정체를 야기하여 고칼륨혈증을 유발한다. 심한 손상, 심한 좌상, 심한 화상, 심한 감염, 대사산증, 관류 펌프를 사용하는 수술 후 등은 세포 내 칼륨의 과다 유리를 야기한다. 과다한 칼륨을 빠르게 정맥 주입하거나 많은 양의 칼륨을 경구로 투여하는 경우에도 고칼륨혈증이 발생할 수 있다.
1.2. 증상과 병태생리
고칼륨혈증(hyperkalemia)의 증상과 병태생리는 다음과 같다.
고칼륨혈증의 정도에 따라 다양한 증상이 나타날 수 있다. 대부분의 세포에서 막전위는 세포 내외의 칼륨 농도비에 의해 결정되므로, 혈청 칼륨 수치가 조금만 상승하더라도 세포 내외의 칼륨 농도 차이가 크게 변하여 안정막전위도 크게 변하게 된다.
위장관계에서는 오심, 설사, 장경련, 장음 항진 등이 나타난다. 이는 평활근의 수축과 장연동 운동이 증가하기 때문이다. 심혈관계에서는 초기에는 빈맥이 나타나지만 후기에는 서맥이 나타난다. 심장근육은 나트륨 유입으로 탈분극되고 칼륨 이온의 유출로 재분극되면서 전달되는데, 고칼륨혈증으로 인해 안정막전위가 낮아지면 심근세포의 신경 전도 속도가 감소하고 재분극의 빈도가 증가하게 된다. 심한 칼륨 상승으로 나트륨 통로의 불활성화가 일어나면 부정맥, 저혈압, 심근 수축의 약화로 인한 심장마비가 발생할 수 있다.
신경근육계에서는 감각장애, 근육의 허약감이 나타나며 후기에는 근육이 축 늘어지면서 마비가 온다. 이는 골격근의 신경근 흥분성 증가와 혈청 내 칼륨의 상승으로 인해 근육의 탈분극이 차단되어 근육이 허약해지기 때문이다. 콩팥계에서는 핍뇨와 후기에는 무뇨가 나타나는데, 이는 기존의 콩팥기능 장애로 인해 소변에서 칼륨 배설이 제한되기 때문이다.고칼륨혈증의 병태생리는 다음과 같다.
정상적으로 세포 밖의 칼륨 농도는 4 mEq/L 정도로 낮기 때문에 혈청 칼륨 농도가 조금만 상승하더라도 세포 내외의 칼륨 농도 차이가 크게 변하여 안정막전위도 크게 변하게 된다. 즉, 세포 내외의 칼륨 농도 차이가 감소하면서 막 전위의 유지가 어려워져 신경·근육계의 흥분성이 증가하게 된다.
세포 외 칼륨 농도가 높아지면 심근세포에서 칼륨 이온의 유출이 감소하게 되어 재분극이 지연되고, 이로 인해 심실의 흥분전도 속도가 감소하게 된다. 또한 나트륨 통로의 불활성화로 인해 심근세포의 탈분극이 억제되어 심실의 수축력이 저하된다. 이러한 병태생리학적 기전으로 인해 고칼륨혈증 환자에게서 서맥, 부정맥, 심정지 등의 심혈관계 합병증이 나타나게 된다.
마지막으로, 고칼륨혈증으로 인해 신경·근육계의 흥분성이 증가하면 근육경련, 마비, 의식저하 등의 증상이 발생한다. 특히 호흡근의 마비로 인한 호흡부전은 생명을 위협할 수 있는 심각한 합병증이다.
1.3. 진단
고칼륨혈증의 진단은 심전도가 가장 신뢰할 만한 검사이다. 고칼륨혈증에서는 T파가 좁아지면서 뾰족해지며, QRS 간격이 넓어진다. ST분절이 낮아지며 PR간격이 짧아지고 P파가 낮아진다. 이러한 심전도 변화는 세포 내 칼륨 농도를 반영한다.
다른 유용한 임상검사로는 혈액요소질소(BUN), 크레아티닌, 이산화탄소 농도가 있다. 콩팥기능이 나빠졌음을 나타내는 혈청 BUN과 크레아티닌의 상승은 고칼륨혈증의 위험을 결정하는데 중요한 지표이다.
또한 소변 분석을 통해 요비중, 삼투질 농도, 나트륨, 요단백 등을 확인할 수 있다. 고칼륨혈증이 있는 경우 소변 내 칼륨 배설이 저하되어 있음을 알 수 있다.
이와 같이 심전도, 혈액검사, 소변검사 등을 통해 고칼륨혈증을 진단할 수 있다. 고칼륨혈증은 생명을 위협할 수 있는 위험한 상태이므로 신속하고 정확한 진단이 중요하다."급성콩팥기능상실의 진단은 임상병리검사와 함께 철저한 병력청취와 신체검진이 필수적이다. 혈액 검사로 혈액요소질소(BUN)과 크레아티닌을 확인하여 급성콩팥기능상실을 진단한다. 급성콩팥기능상실의 진단은 크레아티닌 수치 상승을 바탕으로 한다.
혈액 내 전해질을 검사하여 체액 상태와 전해질 불균형 정도를 파악하고, CBC를 통해 빈혈 여부를 확인한다. 소변 검사에서는 소변 내 적혈구나 원주(cast)가 있는지 확인하는데, 이는 사구체질환을 의미할 수 있다. 과립원주(granular cast)는 급성 요세관괴사, 지방원주(fatty cast)는 콩팥증후군, 전신 홍반 루푸스, 당뇨사구체경화증 등을 시사한다. 소변으로 요비중, 삼투질 농도, 나트륨, 요단백도 확인한다.
방사선 검사로 콩팥과 주변 조직을 확인할 수 있다. 초음파검사, 컴퓨터단층촬영, 정맥신우조영술, MRI 등을 통해 급성콩팥기능상실의 원인이 폐색인지 파악할 수 있다. 방광경 검사로도 폐색을 확인할 수 있다.
콩팥기능상실의 원인이 파악되지 않으면 콩팥생검을 실시할 수 있다. 이를 통해 급성콩팥기능상실의 원인을 정확히 진단할 수 있다.
1.4. 관리
고칼륨혈증 환자의 관리는 다음과 같다.
고칼륨혈증이 경미하면 정맥으로 생리식염수를 투여하고 칼륨을 내보내는 이뇨제(Loop diuretic : 라식스(furosemcide) 20 to 40 mg을 정맥으로 투여함. 신부전이 있는 경우 더 많은 용량이 필요함)를 투여하여 소변량을 늘려서 문제를 교정할 수 있다. 고칼륨혈증이 심하면 즉각적인 치료가 필요하다. 심근 억제 효과를 감소시키기 위해 정맥으로 글루콘산 칼슘(calcium gluconate)를 주입한다. 인슐린과 포도당을 투여하여 세포에서 칼륨을 흡수하는 것을 도모한다. Regular Insulin 10-20 unit과 50% glucose (50 mL)을 정맥으로 투여 후, 10% dextrose at 50 mL/min 속도로 주입하면서 한 시간마다 혈당을 체크한다. 15-30분 내 반응하며 수시간 지속된다. β촉진제인 알부테롤(albuterol)을 정맥으로 0.5mg을 투여한다. 그러면 30분 이내에 혈청 칼륨 농도가 감소되고 그 효과가 6시간 정도 지속된다.
고칼륨혈증이 계속되거나 악화되면 폴리스티렌설폰산칼슘(sodium polystyrene sulfonate;Kayexalate)과 같은 양이온 교환수지를 경구로 투여하거나 정체관장으로 직장에 투여할 수 있다. 이 방법을 사용하면 장에서 칼륨이온과 나트륨이온이 교환되고 교환된 칼륨 이온은 대변으로 배설된다. 케이엑살레이트(Kayexalate)가 변비를 초래할 수 있으므로 변비를 예방하기 위해 소비톨(sorbitol)을 함께 투여하는데 간혹 설사가 생길 수 있다.
혈청칼륨의 농도가 5.0-5.5 mEq/L 정도이면 칼륨이 적게 포함되어 있는 저칼륨식이를 제공하면 충분하다.
콩팥 기능이 심하게 제한되면 과도한 칼륨을 제거하기 위해 복막투석 또는 혈액투석이 필요하다.고칼륨혈증의 관리에는 전해질 균형 회복을 위한 약물 치료와 더불어 칼륨 섭취 제한 등 다양한 간호중재가 포함된다. 경미한 고칼륨혈증의 경우 생리식염수 투여와 이뇨제 사용으로 소변량을 늘려 칼륨을 배설시킬 수 있다. 그러나 고칼륨혈증이 심각한 수준이라면 즉각적인 치료가 필요하다.
심근 억제 효과를 줄이기 위해 글루콘산 칼슘을 정맥 투여하며, 인슐린과 포도당을 투여하여 세포 내 칼륨 흡수를 증진시킨다. 이와 함께 β2-작용제인 알부테롤을 사용하여 빠르게 혈청 칼륨을 감소시킨다. 고칼륨혈증이 지속되는 경우 양이온 교환수지인 폴리스티렌설폰산칼슘을 경구 또는 관장으로 투여하여 장에서 칼륨을 배설시킬 수 있다.
식이 관리 측면에서는 혈청 칼륨 수준에 따라 저칼륨식이를 제공하는 것이 필요하다. 콩팥 기능이 심각하게 저하된 경우에는 혈액투석이나 복막투석을 통해 과다한 칼륨을 제거해야 한다.
이와 같이 고칼륨혈증의 관리에는 약물 치료, 식이 요법, 신대체요법 등 다양한 접근이 요구된다. 특히 고칼륨혈증은 생명을 위협할 수 있는 응급 상황이므로 신속하고 적절한 치료가 중요하다고 할 수 있다.
2. 급성 콩팥기능상실(Acute Renal Failure)
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