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1. ESRD(End-Stage Renal Disease) 개요
1.1. ESRD의 정의
ESRD(End-Stage Renal Disease)의 정의는 신장의 기능이 정상인의 10% 이하로 감소하여 생명 유지가 불가능하게 되는 질환이다. 말기 신질환에서는 몸 안의 노폐물과 수분을 배출할 수 없어 복막투석, 혈액투석 등을 받지 않으면 생명의 유지가 힘들며, 투석을 피하기 위해 신장을 이식해야 한다. 급성 신질환은 갑작스러운 상태 변화이며 일시적이지만, 만성 신질환은 발병이 느리고 비가역적이다.
1.2. ESRD의 원인
ESRD의 원인은 복잡하며 콩팥기능의 점신적인 손실을 가져오는 질병은 다양하다. 콩팥기능대체요법이 필요한 말기 콩팥기능상실의 발병 원인은 당뇨병, 고혈압, 사구체신염 순으로 나타나 당뇨병이 차지하는 비율이 증가하고 있다"".
당뇨병은 혈당이 높아 몸의 여러 장기, 특히 콩팥과 심장, 그리고 혈관, 신경, 눈에 손상을 초래한다. 또한 고혈압 환자에서 혈압을 조절하지 않거나 적절히 조절되지 않는 경우 만성 콩팥병의 중요한 원인이 될 수 있다.
급성 신부전에는 3가지의 유형으로 나뉘는데, 신장 전: 탈수, 산전 질식, 저혈압, 패혈성 쇼크, 출혈 쇼크, 신동맥폐색 등이 있고, 신장 내: 신독성 물질. 용혈성 요독 증후군, 사구체 신염, 신우 신염 등이 있으며, 신장 후: 요관신우 폐색, 요관 방광 폐색, 후방의 요도판, 신경성 방광, 결성, 종양, 부종에 의한 출구 폐색 등이 있다""
1.3. ESRD의 병태생리
ESRD의 병태생리는 다음과 같다.
ESRD는 신장의 기능이 정상인의 10% 이하로 감소하여 생명 유지가 불가능한 상태이다. 이 경우 몸 안의 노폐물과 수분을 배출할 수 없어 복막투석, 혈액투석 등의 신기능 대체요법을 받지 않으면 생명 유지가 어렵다.
ESRD의 주요 병태생리학적 변화는 다음과 같다.
첫째, 대사장애가 발생한다. 사구체 여과율이 감소하여 혈청요소질소(BUN)와 혈청 크레아티닌이 증가하게 된다. 요소는 단백질 대사의 주요 산물이며 콩팥을 통해 배설되는데, 크레아티닌은 근육 속 크레아틴인산에서 나와 근육량과 신체 움직임이 크면 혈청 크레아티닌 수치가 상승한다. 또한 만성 신장질환의 경우 인슐린 저항으로 인해 탄수화물 대사장애가 나타나며, 투석을 하면 인슐린과 포도당 대사가 개선될 수 있다. 지단백 지방분해효소의 감소와 인슐린 저항으로 인한 고지혈증이 나타나는데, 이는 죽상경화증을 악화시키는 위험요인이 된다.
둘째, 전해질과 산-염기 균형장애가 발생한다. 콩팥은 칼륨 배설을 담당하는 일차적 장기로, 콩팥기능 상실로 칼륨을 적절히 배설하지 못하면 고칼륨혈증이 발생한다. 이로 인해 부정맥, 심실빠른맥이나 무수축이 발생할 수 있고 사지의 이완성 마비, 근육허약도 나타날 수 있다. 나트륨은 콩팥 요세관의 손상으로 보존하지 못해 정상이거나 낮은 수치를 보이며, 다량의 수분이 정체되면 희석성 저나트륨혈증, 부종, 고혈압, 심장기능 상실증이 나타날 수 있다. 마그네슘도 일차적으로 콩팥에서 배설되는데 적절히 배설하지 못하면 고마그네슘혈증을 유발한다. 또한 네프론의 손실이 계속되면 근위요세관과 집합세관에서 수소이온 분비 능력 감소로 대사산증이 발생한다.
셋째, 심혈관계 변화가 나타난다. 만성 고혈압 상태에서 주요 혈관벽이 손상되며 사구체 모세혈관도 손상을 받아 만성 신장질환이 발생한다. 수분과 나트륨이 정체되면 혈류량 과다로 인해 고혈압이 발생한다. 콩팥 혈류가 감소하면 콩팥은 콩팥 혈류를 증가시키기 위해 레닌을 더 많이 방출해 angiotensin과 aldosterone의 생성을 자극하여 나트륨, 수분의 재흡수로 혈압이 상승한다. 이로 인해 악성 고혈압이 생기고 콩팥기능은 더욱 악화된다. 또한 빈혈, 고혈압, 수분과다 등은 심장의 부담을 증가시켜 좌심실비대와 울혈성 심부전을 유발한다. 요독성 심낭염은 요독성 물질에 의해 심낭이 자극을 받아 염증 상태가 된 것을 말한다.
넷째, 혈액계 변화가 나타난다. 적혈구를 생성하는 erythropoietin 감소, 요독증으로 인한 적혈구 생존시간의 단축과 혈소판기능 손상에 따른 출혈, 철분과 엽산결핍 등으로 빈혈이 발생한다.
다섯째, 기타 장기계 변화도 동반된다. 위장관계에서는 식욕부진, 미각소실, 구토, 궤양 등이 나타나며, 호흡기계에서는 Kussmaul 호흡, 폐부종, 요독성 흉막염 등이 나타난다. 신경계에서는 기면, 무감동, 집중력 저하, 피로 등의 증상이 나타나며, 근골격계에서는 콩팥뼈형성장애가 발생한다. 피부계에서는 색소침착, 가려움증, 모발 및 손톱 변화, 점출혈 등이 나타나고, 생식기계에서는 불임과 성욕감퇴가 나타난다.
이처럼 ESRD는 신장기능의 전반적인 손상으로 인해 다양한 병태생리학적 변화를 초래하게 된다.
1.4. ESRD의 증상
ESRD의 증상은 매우 다양하며 전반적인 신체 기능 저하와 관련되어 있다. ESRD 환자에게서 나타나는 주요 증상은 다음과 같다.
대사장애와 관련된 증상으로는 혈중 요소질소(BUN) 및 혈청 크레아티닌의 증가, 인슐린 저항성으로 인한 탄수화물대사장애, 지단백 지방분해효소의 감소와 인슐린 저항으로 인한 고지혈증 등이 있다. 이로 인해 요독증 증상이 나타나는데, 구토, 식욕부진, 미각소실, 구강점막 궤양, 요독성 입냄새 등을 호소한다.
전해질 및 산-염기 균형 장애와 관련된 증상에는 고칼륨혈증으로 인한 심장리듬 장애, 마비, 반사저하 등이 있고, 나트륨의 보존 저하로 인한 부종, 고혈압, 심부전 등이 나타난다. 또한 산증으로 인한 쿠스말 호흡(Kussmaul breathing)이 나타날 수 있다.
심혈관계 변화로 인해 고혈압, 울혈성 심부전, 요독성 심낭염 등이 발생할 수 있다.
혈액계 변화로는 적혈구 생성 호르몬 감소와 요독증으로 인한 적혈구 생존시간 감소, 혈소판 기능 저하로 인한 빈혈과 출혈 경향이 나타난다.
위장관계 변화로는 구토, 식욕부진, 설사, 요독성 위-십이지장 궤양 등이 발생할 수 있다.
호흡기계에서는 대사성 산증 보상을 위한 쿠스말 호흡, 체액 과다로 인한 폐부종, 요독성 흉막염 등이 나타난다.
신경계에서는 중추신경계 기능 저하로 인한 기면, 무감동, 집중력 저하, 경련, 혼수 등의 증상이 있고, 말초신경계에서는 감각 이상, 하지불안증후군 등이 발생한다.
근골격계에서는 칼슘-인산염 대사 장애로 인한 콩팥뼈 형성장애가 나타나며, 피부에서는 건조함, 가려움증, 모발 및 손톱 변화 등이 관찰된다.
생식기계에서는 성욕 감퇴, 에스트로겐·프로게스테론·테스토스테론 감소로 인한 성기능 장애가 발생한다.
이처럼 ESRD 환자는 대사, 전해질, 심혈관, 혈액, 위장관, 호흡기, 신경, 근골격, 피부, 생식기 등 다양한 증상을 나타내어 전반적인 건강 상태가 저하된다."
1.5. ESRD의 진단
ESRD의 진단은 다음과 같다.
먼저, 소변검사를 통해 진단할 수 있다. 소변분석검사와 함께 24시간 소변 creatinine과 요소청소율을 검사한다. creatinine 1g당 알부민이 300mg 이상이면 만성콩팥질환을 의미하며, 콩팥기능상실이 악화되면 소변배설량이 뚜렷하게 감소한다.
또한 혈액검사를 통해 혈청 creatinine, BUN, 나트륨, 칼륨, 칼슘, 인산...
