소개글
"투약오류사례"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류의 정의와 발생 상황
1.1. 투약오류의 정의
1.2. 투약오류가 발생할 수 있는 상황
2. 투약오류 사례
2.1. 정종현군 투약오류 사건
2.2. 길병원 사례
2.3. 미국 콜로라도 주 사례
3. 투약오류 발생 원인
4. 투약오류 예방을 위한 방안
4.1. 약물관리 및 간호조무사 관리감독
4.2. 투약 절차 및 주의사항
5. 투약오류 방지를 위한 실제 사례
5.1. 분당서울대병원의 시스템
6. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류의 정의와 발생 상황
1.1. 투약오류의 정의
투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
1.2. 투약오류가 발생할 수 있는 상황
투약 오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다.
환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우로, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우, 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우, 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우 등이 있다."
2. 투약오류 사례
2.1. 정종현군 투약오류 사건
정종현군은 2007년 4월 경북대병원에서 급성골수성백혈병 진단을 받고 투병 중이었다. 정군은 특히 백혈병 중 치료성적이 좋아 조혈모세포(골수) 이식 없이 항암치료만으로도 완치가 가능한 유형이었다. 정군은 3년간 총 16차례의 항암치료를 받았고, 17차 항암치료만 받게 된다면 완치 판정을 받을 수 있었다.
2010년 5월 19일 정군은 백혈병 완치를 위한 마지막 항암주사 치료를 받기 위해 입원했다. 의료진은 각각의 주사기에 '빈크리스틴'이라는 항암제와 '시타라빈'이라는 항암제를 담아 정군에게 주사하는 것으로, 차례대로 주사하면 끝나는 일상적인 치료였다. 하지만 의료진의 실수로 반드시 정맥에 주사해야 할 항암제 '빈크리스틴'을 척수강에 주사하면서 다음날 새벽 4시부터 정군은 심각한 통증을 호소했다. 진통제도 소용이 없었고, 통증은 눈에까지 번져 2시간 뒤에는 마약성 진통제까지 맞았으나 마비는 아이의 다리 끝에서 시작해 온몸으로 번졌다. 만 하루가 지나고 나서 아이는 중환자실로 옮겨졌고, 이틀 뒤 의식을 잃었다. 정군은 그렇게 일주일 가까이 사경을 헤매다 숨을 거두었다.
이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 경로'를 지키지 않아 발생한 사례로, 의료사고가 명백했다. 그러나 정종현군의 어머니는 의사를 처벌하는 대신 환자안전법 제정 운동을 선택했다. 그 결과 2014년 12월 29일 일명 '종현이법'으로 불리는 환자안전법이 국회 본회의를 통과하는 결실을 맺었다.
2.2. 길병원 사례
길병원 사례의 경우, 26세의 간호사 김모 씨가 손가락 골절수술을 받은 박모(19) 일병에게 궤양 방지를 위해 처방된 '모틴'이...
참고 자료
양선희 외 9인. 기본간호학II. 수문사(2019). P.264~P.353
한국 소비자원. 주사제 투약오류로 화상을 입은 사례
https://www.kca.go.kr/brd/m_21/view.do?seq=992&srchFr=&srchTo=&srchWord=&srchTp=&itm_seq_1=0&itm_seq_2=0&multi_itm_seq=2&company_cd=&company_nm=&page=1
[네이버 지식백과] 수산화칼륨 [水酸化-, potassium hydroxide, Kaliumhydroxyd] (화학대사전, 2001. 5. 20., 세화 편집부)
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한국간호교육평가원. 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜. 2017
https://www.chosun.com/site/data/html_dir/2011/05/16/2011051600089.html
정종현
https://www.hankookilbo.com/News/Read/201606201625934663
길병원
https://www.hkn24.com/news/articleView.html?idxno=156547
미국 콜로라도 주
http://www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=94417
분서 투약오류
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