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1. 병원행정사 및 보험심사간호사의 역할과 필요성
1.1. 병원행정사
1.1.1. 정의
병원행정사는 "응시 자격을 갖춘 자가 (사)대한행정병원관리자협회에서 시행하는 병원행정사 시험에 합격해 그 자격을 취득한 자"를 뜻한다. 이때 응시자는 응시자격을 갖춘 다음 객관식 시험을 통과하고, 전 과목 60% 이상 득점하면 합격된다.
1.1.2. 자격특징
병원행정사 자격은 (사)대한행정병원관리자협회에서 시행하는 병원행정사 시험에 합격해 취득한 자격증이다. 이는 국가공인 민간자격으로, 병원행정 분야에 진출하려는 사람들이 취득하는 자격증이다.
병원행정사는 응시 자격을 갖춘 자가 (사)대한행정병원관리자협회에서 시행하는 객관식 시험에 합격하고 전 과목 60% 이상 득점하면 취득할 수 있다. 병원행정관리부서에서 총무, 원무, 인사, 기획, 교육연수, 관리, 경리, 자재관리 등 병원 운영에 필요한 행정적 업무를 처리하는 일을 한다.
1.1.3. 역할
병원행정사는 병원의 원무·인사·노무·재계·회계와 같은 기본적인 업무와 고객만족·고객경험평가·경영혁신·교육행정·연구행정과 같은 다양한 업무를 담당한다. 병원행정사는 의료기관 내에서 종합적인 행정 업무를 처리하고, 경영 혁신 및 의료 서비스 개선을 지원함으로써 병원의 운영 효율성을 높이는 역할을 한다. 병원행정사는 국가공인 민간자격증 취득자로서 병원의 행정 전반을 담당하며, 의료의 질적 향상과 환자 만족도 제고에 기여한다.
1.2. 보험심사간호사
1.2.1. 정의
보험심사간호사는 보험자 측에서 간호사를 포함한 의료인이 진료내역에 대해서 심사를 통하여 과잉진료라는 명목으로 진료비 삭감을 하면서 이에 대응하는 방안으로 병원측에서 의료보험 진료비 청구업무를 임상경험을 가진 간호사에게 진료비 청구 전 사전심사업무를 담당하게 하는 전문 간호사를 의미한다.""
1.2.2. 역사
보험심사간호사의 역사는 다음과 같다.
보험심사간호사는 1976년 건강보험 도입 이후 1980년대 초부터 자발적으로 자생하여 병원에서 인정되는 간호사로 출발하였다. 현재는 대한간호협회의 산하단체로서 또한 대한간호협회에서 민간자격으로 인정하는 전문 간호사의 한 분야이다.
건강보험도입 이후 의료진에서 시행한 진료내역을 원무담당자가 단순히 대사하여 진료비를 청구하던 방식에서 보험자 측에서 간호사를 포함한 의료인이 진료내역에 대한 심사를 통해 과잉진료라는 명목으로 진료비를 삭감하게 되었고, 이에 대응하여 병원 측에서는 1980년대 초 대학병원을 중심으로 의료보험 진료비 청구업무를 임상경험을 가진 간호사에게 진료비 청구 전 사전심사업무를 담당하게 하면서 보험심사간호사가 간호사로서 새로운 업무영역을 개척하게 된 것이다.
1980년대 심사업무는 단순히 진료기록이나 처방전을 확인하고 진료비 누락이나 착오산정, 진단명 누락 여부 등을 확인하는 수준이었다. 그러나 보험심사간호사회의 교육과 연구 활동 등을 통해 진료과별 심사의 전문화가 이뤄졌고, 이를 통해 보험자의 심사업무도 병원별 심사에서 진료과별 심사로 전환되기도 했다.
1990년대 중반 이후에는 퇴원 후 심사체계를 재원 중 심사체계로 전환하였다. 현재 대부분 의 병원이 재원 중 심사를 하고 있다. 재원 중 심사업무체계로 전환하면서 임상 질 지표의 모니터링이 가능해졌으며, 더 나아가 현재는 심사업무와 임상 질 지표 모니터링 및 적정성 평가업무를 연계해 실질적으로 의료 질 향상의 기반을 마련하는 업무로 전환해 나가는 추세이다.
1.2.3. 역할
보험심사간호사의 역할은 다음과 같다:
의료이용도관리(Utilization management) 및 사례관리자(Case manager) 역할은 환자에게 제공되는 의료서비스의 적정성 여부를 검토하는 이용도관리와 환자의 사례를 전체적인 시각으로 진료시작부터 퇴원 후까지 검토하고 관리하는 사례관리를 수행한다. 이를 통해 의료의 질 향상 및 표준화 촉진에 기여한다.
재정분석가(Financial Analyst)의 역할은 입원 및 외래 환자 진료내역에 대한 재원 중 심사, 질 관리, 사례관리를 연계하면서 병원 전체 수입에 대한 분석을 수행한다. 병원 진료수입을 과별, 의사별, 항목별, 수입 분류별, 보험종별로 분석하여 병원 경영분석과 연계하고 의료진과의 지속적인 의사소통을 통해 수익 증대방안을 모색하는 역할을 한다.
조정자(Coordinator)의 역할은 의료이용도관리 및 사례관리를 위한 의료진 간, 부서 간 조정자로서의 역할을 수행한다. 또한 병원과 심사기구인 심사평가원 간의 의견 차이에 대해 양측의 조정자로서의 역할을 수행하여 요양기관과 심사평가원 간의 갈등을 최소화하고 진료비 심사에 대한 신뢰를 ...
