본문내용
1. 체액부족 위험성(Risk for Deficient Fluid Volume)
1.1. 의미 있는 자료
1.1.1. 주관적 자료
"설사가 완전 물같이 너무 자주 나와요.", "자꾸 배가 살살 아프고 꾸르륵거려요…", "자주 화장실 가는 거 힘들어요…"라고 대상자가 말하여 주관적 자료에 따르면, 대상자가 설사, 복통, 잦은 배변 등의 증상을 호소하고 있음을 알 수 있다."
1.1.2. 객관적 자료
급성 세균성 장염으로 입원한 대상자에게서 관찰된 객관적 자료는 다음과 같다.
첫째, 대상자의 복통 및 하루 8~10회의 심한 설사 증상이 관찰되었다. 이는 급성 세균성 장염의 전형적인 증상으로, 체액 소실이 심각한 상태임을 나타낸다.
둘째, 청진 시 장음이 항진되어 있고, 분당 35~40회 정도로 매우 잦은 것으로 관찰되었다. 이는 위장관 운동 항진으로 인한 증상으로, 설사로 인한 체액 소실이 심각한 수준임을 보여준다.
셋째, 대상자가 손으로 배를 붙잡고 있는 모습이 관찰되었다. 이는 복통을 호소하고 있음을 나타내는 행동 증상이다.
넷째, 입술이 말라 갈라져 있고 눈 밑이 꺼져서 어두운 모습이 관찰되었다. 이는 탈수로 인한 생리적 변화로, 체액 부족이 심각한 상태임을 보여준다.
다섯째, 활력징후 측정 결과 혈압 112/60 mmHg, 맥박 102회/분, 호흡수 19회/분, 체온 37.5℃로 나타났다. 이는 탈수로 인한 순환혈량 감소 및 대사 증가로 인한 증상으로 볼 수 있다.
종합해볼 때, 급성 세균성 장염으로 입원한 대상자는 심각한 설사로 인해 체액 소실이 매우 크며, 이로 인한 탈수 증상이 나타나고 있음을 알 수 있다.
1.2. 간호 진단 및 정의
""간호 진단은 '설사와 관련된 체액 부족 위험성(Risk for Deficient Fluid Volume)'이다. 이는 혈관 내, 세포 내, 또는 세포 간 체액의 감소를 말하며 나트륨의 변화 없이 탈수, 물의 소실이 있을 위험성을 뜻한다.""
1.3. 간호 목표
간호 목표는 다음과 같다.
대상자는 1일 이내에 활력 징후가 정상 범위 내에서 측정될 것이다. 대상자는 3일 이내에 설사 증상이 완화되었다고 말할 것이다. 대상자는 교육 후 탈수를 예방하기 위해 스스로 시행할 수 있는 방법에 대해 2가지 이상 말할 수 있을 것이다. 대상자는 퇴원 시까지 체액 부족 증상이 없을 것이다. 대상자는 퇴원 시까지 체액 부족으로 인한 합병증이 없을 것이다.
1.4. 간호 계획
간호 계획은 다음과 같다.
1. 주기적으로 활력징후를 측정한다. 설사로 인한 체액 부족으로 인해 저혈압, 빈맥, 발열 등의 증상이 나타날 수 있으므로, 주기적으로 활력징후를 측정하여 대상자의 상태를 모니터링한다. 특히 초기에는 2-4시간마다 측정하고, 상태가 안정되면 점차 간격을 늘려나간다.
2. 피부와 점막 상태를 사정한다. 체액 부족 시 피부 탄력성 감소, 구강점막 건조 등의 증상이 나타나므로, 라운딩 시 피부와 점막 상태를 꾸준히 사정하여 탈수 징후를 확인한다.
3. 처방에 따라 혈액검사, 요비중 검사를 시행한다. 체액 부족 시 혈액이 농축되어 Hematocrit 상승, BUN 상승, 전해질 변화 등이 나타나고, 소변이 농축되어 요비중이 증가할 수 있다. 이를 통해 대상자의 체액 균형을 확인한다.
4. I&O를 사정한다. 섭취량과 배설량의 균형을 파악하여 체액 부족 여부를 확인하고, 적절한 수분 공급을 위한 중재를 계획한다. 대상자가 직접 기록하기 어려운 경우 문진과 관찰을 통해 어림잡은 수치를 기록한다.
5. 매일 같은 시간에 체중을 측정한다. 체액을 잃게 되면 급격한 체중감소가 나타날 수 있으므로, 정확한 체중변화를 파악하여 체액 균형을 확인한다.
6. 소변량, 소변의 색깔을 관찰한다. 탈수 시 소변량이 줄어들고 소변 색이 진해진다. 시간당 30cc 이하의 소변은 비정상이므로 즉시 보고하여 적절한 중재가 이루어지도록 한다.
7. 대상자의 의식 수준 및 감각지각상태 변화를 사정한다. 체액 부족이 심할 경우 뇌로의 수분 공급이 원활하지 않아 의식저하, 혼돈 등의 증상이 나타날 수 있다.
8. 설사의 양, 횟수, 증상, 묽기정도 등 그 양상과 변화를 사정한다. 설사는 대상자의 주 증상이므로 이를 주기적으로 사정하여 치료 경과를 파악...
