소개글
"아동 투약과 관련된 지식부족 간호과정"에 대한 내용입니다.
목차
1. 서 론
1.1. 투약오류 개요
1.2. 투약오류의 중요성
2. 투약오류 사례 분석
2.1. 임상 사례 보고
2.2. 투약오류 유형 및 원인 분석
3. 투약오류 예방을 위한 개선 방안
3.1. 교육 프로그램 개발 및 적용
3.1.1. 신규 간호사 대상 실습 중심 교육
3.1.2. 정기적 약물 안전 교육
3.2. 체계적 관리 시스템 구축
3.2.1. 병동별 다빈도 약품 매뉴얼 개발
3.2.2. 투약오류 유형별 병동 중재법 수립
3.2.3. 투약오류 TF팀 신설
4. 투약오류 보고 및 모니터링 활성화
4.1. 투약오류 자발적 보고 체계 강화
4.2. 투약오류 사례 분석 및 공유
5. 참고 문헌
본문내용
1. 서 론
1.1. 투약오류 개요
투약오류는 환자에게 약이 처방되어 투여되는 모든 과정에서 발생하는 오류이다. 이는 병원 내에서 발생하는 안전사고 중 많은 비중을 차지하는 위해사건으로, 조직적 요인과 개인적 성향이 함께 작용하여 발생한다. 투약오류로 인해 환자의 생명이 위협받을 수 있으며, 막대한 의료비용의 추가도 초래할 수 있다.
투약오류의 주요 유형으로는 투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도, 처방과 다른 형태로 변형된 약물 투여, 불규칙한 투약 시간, 투약 준비 과정 오류, 옳지 않은 투약 기술 등이 있다. 이러한 투약오류는 빈번히 발생하며, 입원기간 동안 환자에게 발생한 위해사건 중 투약 관련 오류가 15.1%를 차지할 정도로 많은 부분을 차지한다.
특히 근무경력 1년 미만의 신규간호사의 투약오류율이 높게 나타나, 이들에 대한 투약오류 예방 대책이 필요한 상황이다. 따라서 신규간호사를 대상으로 한 실습 중심의 투약 교육 프로그램 개발, 정기적인 약물 안전 교육 실시 등의 노력이 필요할 것으로 보인다.
1.2. 투약오류의 중요성
투약오류는 보건의료기관에서 일어나는 안전사고에서 가장 많은 비중을 차지하는 위해사건으로, 환자의 생명까지도 위협할 수 있다는 점에서 매우 중요한 문제이다.
간호사회가 최근 연구한 바에 따르면, 환자안전사고 중 43.5%가 예방 가능한 것으로, 그중 투약 관련 오류가 15.1%를 차지하고 있다. 투약사고의 원인으로는 잘못된 환자, 약물, 용량, 용법 및 시간/빈도와 누락, 주사부위 일혈/침윤, 모니터링 부족, 투약 교육 미흡 등이 있다. 또한 기록 오류, 약품 보관 문제, 감염 관련 문제, 처방오류, 미승인 의약품 투여 등 다양한 원인으로 투약오류가 발생할 수 있다.
투약오류는 처방, 조제, 투여단계의 오류로 구분될 수 있는데, 그중 간호사에 의한 투여단계의 오류가 가장 많은 53.0%를 차지하고 있다. 이는 환자에게 약물을 투여하는 마지막 단계이기 때문이며, 간호사의 부주의로 인한 오류 위험성이 크다고 볼 수 있다.
특히 소아 환자의 경우, 성인과 달리 약물 대사 능력이 떨어지고 약물에 대한 반응이 민감하므로 약 용량 계산 및 투여 시 더욱 주의가 필요하다. 이처럼 투약오류는 환자의 생명과 직결되는 문제이므로, 의료진의 각별한 주의와 체계적인 관리가 필수적이다.
결론적으로 투약오류는 환자안전사고 중 가장 빈번하게 발생하는 사고로, 간호사는 투약 과정에 더욱 주의를 기울여야 하며 투약오류 예방의 중요성에 대한 인식을 높일 필요가 있다.
2. 투약오류 사례 분석
2.1. 임상 사례 보고
최근 제주대학교 병원에서는 코로나 바이러스에 감염된 12개월 영아가 간호사의 투약오류로 숨진 사건이 발생했다. 재택 치료를 받던 중 호흡곤란이 심해져 내원한 아동은 호흡기 치료를 받을 예정이었으나, 담당 간호사가 투여 경로를 오인하여 에피네프린 5mg을 정맥주사로 주입한 것이 원인이었다. 뿐만 아니라, 사건 보고는 영아 사망 후 4일이나 후에 지연된 것으로 나타났다."
이 사례는 간호사의 투약오류로 인한 심각한 결과를 잘 보여주고 있다. 간호사가 투여 경로를 잘못 판단하여 에피네프린을 정맥주사로 투여하였고, 이로 인해 아동이 사망에 이르게 된 것이다. 또한 사건 보고가 지연되면서 적절한 대응이 이루어지지 못했다는 점에서 문제가 있었음을 알 수 있다. 이와 같은 사례는 투약오류의 심각성과 그 예방이 얼마나 중요한지를 보여주는 대표적인 사례라고 할 수 있다."
2.2. 투약오류 유형 및 원인 분석
투약오류의 주요 유형들은 다양하며, 의료기관에서 빈번하게 발생하고 있다.
먼저, 미국 병원 약사협회에서 정의한 투약오류 유형은 총 9가지이다.
투약 불이행, 처방에 의하지 않은 투약, 부정확한 투약용량, 처방과 다른 경로 투약, 부정확한 정맥 주입 속도...
참고 자료
건강보험심사평가원, QI 뉴스레터, https://www.hira.or.kr/main1.do
김명수 외, 투약오류예방 시스템 구축에 따른 환자안전문화와 환자안전행위계획, 성인간호학회지, 2015;27(1):1-10.
김미예 외, 아동건강회복간호, 수문사, 2018
김준규 외, 임상간호사의 투약오류에 영향을 미치는 요인, 경북대학교 간호학과, 2021
서울대학교병원 간호본부장 이경이, 바코드/RFID 도입을 통한 오류개선 및 업무효율 향상, 한국의료질향상학회, 2019
송수연, 영아 목순 앗아간 ‘투약 오류’ 사고 예방하려면..., 청년의사, 2022.05.09.
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2022811
신나라, "약물 50배 초과" 제주대병원 투약 오류, 코로나 영아 사망, 여성조선, 2022.04.29., http://woman.chosun.com/news/articleView.html?idxno=97615
양금덕 기자, 부산대병원, PDA 활용한 환자안전관리시스템 구축, 청년의사, 2018.03.17.,
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=1053628
여혜숙, “투약오류 사고 막으려면, 안전한 시스템 구축해야”, 현대건강신문, 2022.11.11.,
http://www.hnews.kr/news/view.php?no=60523
이성주 외, 응급실에 내원한 소아 환자를 대상으로 한 자동화 약 처방 프로그램의 효용성, 가천대학교 길병원 응급의학교실, 대한응급의학회지, 2012
조윤주, 중환자실 간호사의 환자안전관리 활동의 중요성 인식 및 수행, 2012, p49
청년의사, 예방 가능한 환자안전사고 ‘투약오류’ 줄이려면?, 2021.05.14.
http://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=2010618
"내시경후 처방·투약오류로 식물인간…의사·간호사 벌금형." 헤럴드경제, 2019년 3월 25일, news.heraldcorp.com/view.php?ud=*************9. 2021년 11월 28일 접속.
"베카론주 의약품 상세정보." 약학정보원, n.d., www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11AGGGGA3925. 2021년 11월 28일 접속.
이동훈 외. Trends of Clinical Decision Support System(CDSS). 한국전자통신연구원. 2016.
구미지. 환자안전사고 보고서를 통한 간호사 투약오류 분석. Journal of Korean Clinical Nursing Research . 2021.
"분당서울대병원, 투약오류와 의료사고 줄인 비결." MEDICAL Observer, 2016년 10월 24일, www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=94417. 2021년 11월 28일 접속.
양선희 외. 기본간호학Ⅱ. 현문사, 2018.
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