본문내용
1. 아동간호학실습
1.1. 문헌고찰
1.1.1. B세포 림프종(B-cell lymphoma)의 정의
림프종이란 림프조직 세포들이 악성 전환되어 생기는 종양을 말하며, 림프종에는 호지킨 림프종과 비호지킨 림프종(악성 림프종)이 있다. 비호지킨 림프종(악성 림프종)은 림프조직에 존재하는 세포의 악성종양으로서 호지킨 림프종을 제외한 질환을 칭한다. 그 중 가장 많은 비율을 차지하는 것이 미만성 거대 B세포 림프종이다. 이는 림프조직에 존재하는 B세포가 악성 전환된 경우로, 이러한 B세포 림프종은 림프절 및 림프 외 장기를 침범할 수 있다"이다.
1.1.2. 발생부위
주로 림프 조직에 발병하나 림프 외 조직에 발병하는 경우도 흔하게 있으며, 림프절이나 실질장기를 침범하고 질병의 파급이 일정한 연결계통이 없이 일어나며, 흔히 다발성으로 나타난다. 림프절 이외에도 위장관, 피부, 뼈, 중추신경계, 갑상선, 고환 등 림프절 외 부위를 침범할 수 있다."
1.1.3. 림프절의 기능
림프절은 간질액 또는 림프에 있는 미생물을 여과하는 역할을 한다. 또한 림프절 피질(겉질)에는 B림프구, 내피질에는 T림프구, 수질(속질)에는 T 와 B 림프구, 형질세포, 대식구가 있어 인체 내에 들어온 병원체를 인식하여 면역반응을 일으키는 데 관여한다. 즉, 림프절은 우리 몸의 면역 기능에 관여하는 중요한 역할을 수행한다고 볼 수 있다.
1.1.4. 해부학적 위치 및 구조
모세관을 흐르는 혈액은 조직에 산소를 공급한 후 대부분 세정맥을 거쳐 심장으로 되돌아갑니다. 모세혈관의 10% 정도는 림프관으로 연결되어 림프액이 우측 림프관, 흉관으로 모여 각각 우측, 좌측 쇄골하정맥을 통해 심장으로 되돌아갑니다. 림프관은 림프절의 위치를 표시한 그림과 같이 전신에 골고루 분포되어 있으며 곳곳에 철도의 간이역처럼 림프절이 배열되어 있습니다. 림프절은 원형 또는 완두콩 모양으로 여과기능을 하며 우리 몸의 면역 기능에 관여하는 세포인 림프구로 채워져 있습니다.
1.1.5. 위험요인
바이러스 연관성과 비정상 면역조절이 림프종 발생의 원인으로 생각되고 있으며, 바이러스 중에는 사람 T세포친화바이러스 (HTLV-1)에 의한 림프종, 후천성면역결핍바이러스와 연관된 림프종 등이 있다. 면역 결핍상태에서 림프종이 발생할 수 있으며, 장기 이식, 후천성면역결핍증, 선천성면역결핍증후군, 자가면역질환 등에서 발생빈도가 증가하는 것으로 알려져 있다. 선천적 혹은 후천적인 면역결핍은 중요한 위험인자 중 하나이다. 장기이식 후에 면역억제 치료를 받는 환자에게 림프종이 발생할 수 있다는 것은 잘 알려져 있으며 신장 이식 환자의 경우나 심장이나 조혈모세포이식 후에는 발생 위험성이 훨씬 높다. 쇼그렌 증후군, 루푸스 그리고 류마티스 관절염 등 다양한 자가면역질환이 악성 림프종과 관련이 있다. 또한 골수증식질환 등으로 항암화학요법이나 방사선 치료를 시행 받은 경우에는 발생 위험성이 높아질 수 있다.
1.1.6. 일반적 증상
B세포 림프종(B-cell lymphoma)의 일반적 증상은 다음과 같다.
전신적인 증상으로는 열이 나거나, 야간 발한, 체중감소 등이 올 수 있으며 이를 B 증상이라고 한다. 미만성 거대 B세포 림프종은 말초 림프절 종대뿐만 아니라 여러 장기를 침범하는 경우가 많다. 침범 부위에 따라 다양한 증상이 나타나며 목이나 신체 일부분에 종괴 형성을 하거나 통증을 호소하는 경우도 있다. 소화기계에 위치하는 경우 장폐색, 출혈, 천공 등으로 발견되는 경우도 있다. 1917년 앤 아버(Ann Arbor)의 병기분류에 따라 B증상으로 지정된 특징적인 증상들이 있는데 이 증상들은 병기나 치료의 방향의 결정에 많은 영향을 준다. B증상에 포함되는 증상들로는 진단 6개월 전 동안 특별한 이유 없이 10% 이상 체중이 감소한 경우, 특별한 원인 없이 38도 이상의 열이 지속될 경우, 잠잘 때 옷이 흠뻑 젖을 정도 땀이 나는 경우이다.
1.1.7. 진단방법
종괴 부위를 조직 검사하여 진단하게 된다. 병리조직을 얻으면 기본적인 염색과 더불어 면역조직화학염색을 시행하여 종류를 구분하고, 분자유전학적 검사를 통하여 진단에 도움을 주는 경우도 있다. 국내에서 가장 흔하게 볼 수 있는 미만성 거대 B세포림프종의 조직검사 소견은 병리조직 결과를 통해 확인할 수 있다. 병기결정을 위한 검사로는 일반혈액검사(CBC), 혈청 내 간기능검사 및 신기능검사가 도움이 될 수 있다. 또한 흉부X-선 검사에서 비정상 소견이 나타날 때 흉부 전산화단층촬영(CT스캔)으로 병기진단을 할 수 있다. 복부 초음파 및 전산화단층촬영(CT)은 복부 및 골반의 림프종 침범 여부를 알아내기 위한 표준검사이며, 림프종의 골수 침범 여부를 보기 위한 골스캔 및 골수천자 및 생검, 뇌척수액검사 등이 시행된다. 최근에는 양전자방출촬영술(PET)을 이용한 전신 촬영으로 병기 결정에 많은 도움이 되고 있다.
1.1.8. 진행단계
B세포 림프종(B-cell lymphoma)의 진행단계는 앤 아버(Ann Arbor) 병기 분류에 의해 1, 2, 3, 4기로 구분된다. 병기는 종양의 침범 범위를 나타내며, 전신 증상(B 증상)의 유무에 따라 A와 B로 세분된다.
1기(I기)는 하나의 림프절 부위 또는 하나의 장기만 침범한 경우이다. 2기(II기)는 두 개 이상의 림프절 부위 또는 장기가 서로 인접한 부위에 침범한 경우이다. 3기(III기)는 림프절과 장기가 서로 떨어진 부위에 침범한 경우이며, 4기(IV기)는 그 외에 다발성 전이나 장기침범이 있는 경우이다.
또한 B 증상이라고 불리는 전신 증상의 유무에 따라 A와 B로 구분된다. B 증상에는 발열, 야간 발한, 체중감소(6개월 내 10% 이상) 등이 포함된다. 따라서 1A, 2B, 3A, 4B와 같은 표현으로 병기를 나타낼 수 있다.
이러한 병기 평가는 질병의 진행 정도를 파악하여 치료법 선택과 예후를 예측하는데 중요한 역할을 한다. 일반적으로 낮은 병기일수록 예후가 양호하며, 병기가 높아질수록 예후가 나쁘다고 알려져 있다.
1.1.9. 치료방법
치료는 악성도의 정도와 병기에 따라 차이가 있으며, 림프종의 종류에 따라서도 차이가 날 수 있다. 림프종은 혈액암의 일종으로 특수한 경우를 제외하고는 치료로써 수술이 적용되는 경우는 매우 적다. 위나 장에 림프종이 생긴 경우에는 치료 중에 장천공의 위험이 있으므로 수술 후 항암화학요법을 적용한다. 또한 방사선치료는 미만성 거대 B세포 림프종에서는 일차치료는 아니나 항암치료 후 보조요법으로 시행할 수 있다. 이 경우 정상 장기에 손상을 주지 않으면서 종양을 제거할 수 있는 용량을 사용해야 하므로 병변의 위치 및 병변의 수가 치료 방향의 설정에 중요하다. 한 가지 약제로는 병이 금방 재발하므로 서로 작용 기전과 독성이 다른 약제를 몇 가지 조합하는 복합항암화학요법이 시도된다. 국내에서 빈도가 제일 높은 미만성 거대B세포림프종의 경우에는 복합항암화학요법의 표준인 CHOP요법(사이클로포스파마이드, 아드리아마이신, 빈크리스틴, 프레드니손 요법)에 B세포 표면에 결합하는 단클론항체인 리툭시맙(rituximab)을 병합하여 치료하는 것이 장기생존율을 높일 수 있어 근래에 표준치료로서 시행되고 있다. 고위험군의 악성 림프종이나 재발한 후 구제 화학요법에 반응을 보이는 악성 림프종의 경우에는 고용량 항암화학요법 및 자가조혈모세포이식을 통해 생존율과 완치율을 높일 수 있다.
1.1.10. 치료의 부작용
치료의 부작용은 탈모, 구토, 피곤, 빈혈, 호중구 감소로 인한 감염이며 탈모는 대개 일시적이다. 이 중에 가장 위험한 것은 골수기능억제로 인한 감염의 증가이며, 폐렴, 패혈증 등의 심각한 부작용을 일으킬 수 있다. 항암화학요법 후의 장기적인 부작용으로는 치료와 연관된 백혈병, 불임, 뼈의 무혈성 괴사가 있다.
1.2. CASE STUDY
1.2.1. Briefing note
환아의 Briefing note는 다음과 같다.
환아는 1세 여아로 2021년 4월에 B-cell lymphoma 진단을 받고 지속적으로 본원에서 경과 관찰 중이다. 현재 약물 치료를 위해 입원하였다. 입원 당시 생체징후는 정상적인 수준이었다. 입원 후 열이 나는 증상과 수면장애, 기저귀 발진, 설사 증상이 나타났다.
혈액검사에서 WBC, RBC, Hb, Hct, AST, ALT 등 수치가 비정상적으로 나타났다. 진단적 검사로 PET-CT, 흉부 X-ray, 복부 CT 촬영을 시행하였고, 다발성 장기 전이 소견이 확인되었다.
현재 고열과 관련된 수면장애, 기저귀 발진과 설사 증상을 보이고 있다. 이에 Febrile, diarrhea, rash에 대한 증상 관리와 함께 항암화학요법 및 방사선 치료를 병행하고 있다. 환아의 전반적인 건강 상태와 치료 경과를 지속적으로 모니터링하며 적극적인 간호 중재가 필요할 것으로 보인다.
1.2.2. 진단적 검사
진단적 검사"는 B세포 림프종(B-cell lymphoma)을 진단하기 위해 실시하는 다양한 검사들을 의미한다. 먼저 종괴 부위를 조직 검사하여 기본적인 염색과 면역조직화학염색을 통해 진단한다. 또한 병기 결정을 위해 일반혈액검사(CBC), 혈청 내 간기능검사 및 신기능검사, 흉부 X-선 검사, 복부 초음파 및 전산화단층촬영(CT)을 실시한다. 최근에는 양전자방출촬영술(PET)을 이용한 전신 촬영으로 병기 결정에 많은 도움을 얻을 수 있다. 림프종은 혈액암의 일종이므로 골수 침범 여부를 확인하기 위해 골수 도말 및 조직검사도 시행한다. 이와 더불어 항암치료 전 심장, 폐기능 검사 등을 통해 환자의 전신 상태를 평가한다. 이처럼 다양한 진단적 검사를 통해 B세포 림프종을 정확히 진단하고 치료 방향을 결정하는 것이 중요하다."
1.2.3. 약물요법
환아의 암 치료를 위해 처방된 약물요법은 다음과 같다"
Methotrexate 1g는 암 상태의 광범위한 처치에 사용되는 항악성 종양제이다. 쇼크, 장염, 구토, 구내염, 식욕부진, 발열, 기침, 호흡곤란, 두통, 빈혈, 백혈구감소증, AST, ALT상승, BUN 또는 크레아티닌치의 상승 등의 부작용이 있을 수 있어 약물 투약 간호 시 기본적인 5R(Right patient, Right drug, Right dose, Right route, Right time)를 준수하여 투여량을 꼼꼼히 확인해야 한다. 소아에 사용되는 약물이므로 적절한 용량 투여에 각별한 주의가 필요하다. 또한 약물의 효과와 부작용을 지속적으로 관찰해야 한다.
Ara-C cytarabine은 백혈병, 악성림프종 치료에 사용되는 항...
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