소개글
"보험심사관리사 문제"에 대한 내용입니다.
목차
1. 보험심사간호사의 역할과 업무
1.1. 보험심사간호사의 개념과 역할
1.2. 보험심사간호사의 업무
1.3. 보험심사간호사의 자격 요건
2. 방문간호사의 역할과 업무
2.1. 방문간호의 개념과 특성
2.2. 방문간호사의 업무
2.3. 방문간호사의 자격요건
3. 병원의 진료비 심사 및 관리
3.1. 진료비 심사팀의 조직 및 업무
3.2. 진료비 심사간호사의 역할
4. 병원의 질 향상 활동(QI)
4.1. QI 부서의 조직 및 업무
4.2. QI 활동에서 간호사의 역할
5. 참고 문헌
본문내용
1. 보험심사간호사의 역할과 업무
1.1. 보험심사간호사의 개념과 역할
보험심사간호사는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 간호전문직이다. 보험심사간호사는 보험 관련 법규와 제도에 대한 전문지식을 바탕으로 진료비 심사와 관련된 다양한 업무를 수행한다. 구체적으로 진료비 심사 결과를 분석하고, 진료비 청구 및 이의신청 업무를 수행하며, 요양기관과 보험자 사이의 갈등을 중재하는 역할을 한다. 또한 보건의료정책과 관련된 정보를 제공하고, 급여기준 개선을 위해 정부 및 관련 기관에 의견을 개진하는 등 보건의료 발전을 위한 활동을 수행한다.
1.2. 보험심사간호사의 업무
보험심사간호사의 업무는 보험 관련 공공기관이나 의료기관, 일반 보험사 등에서 의료급여, 건강보험, 산재보험, 자동차보험 등 보험과 관련하여 발생하는 진료비의 적정성을 심사하고 객관적인 증빙자료 등을 첨부하여 진료비를 청구하는 것이다. 구체적으로 연관 기관의 진료비 심사 결과를 분석한 후 심사청구와 이의신청 업무를 하며, 해당 부서에 전달 교육을 하고 필요한 조치 등에 대하여 협의와 조정을 한다. 또한 진료비와 관련된 민원업무를 처리하고 요양기관에서 발생하는 의료와 관련된 모든 의료수가(치료재료, 행위 수가, 약제)를 관리하며, 수가 관련 외부기관 신고업무를 총괄한다.
환자에게 제공하는 의료가 적정한지 확인을 하고 적정치료를 위해 지원해주는 업무를 수행하며, 건강보험심사평가원에서 제시하는 지표와 자료들을 모니터링하고 적용, 분석하는 등의 지속적인 질 향상을 위한 활동을 한다. 이 외에도 각종 위원회 활동에 참여하여 지원 활동을 하고, 변화하는 의료제도와 정책에 대하여 경영진과 관련 부서에 정보를 제공하며 급여기준의 개선을 위해 정부 정책이나 관련 기관에 적극적으로 의견을 개진하는 역할을 수행한다.
1.3. 보험심사간호사의 자격 요건
보험심사간호사가 되기 위해서는 세 가지 조건 중 하나를 충족해야 한다. 첫째, 보건의료 관련 학과의 전문학사 이상(졸업예정자 포함) 학력을 소지한 자이다. 둘째, 전문학사 이상의 학력 소지자로 보험심사 관련 실무경력이 5년 이상인 자이다. 셋째, 2급 자격증을 취득한 후 3년 이상의 보험심사 관련 실무 경력을 갖춘 자이다. 이처럼 보건의료 관련 학력과 보험심사 경력을 갖춘 경우 보험심사관리사 시험에 응시할 수 있으며, 합격하면 보험심사간호사 자격을 취득할 수 있다. 또한 보험심사간호사는 업무의 역할과 범위에 따라 1급과 2급으로 구분되며, 1급은 진료의 난이도와 복잡성이 높...
참고 자료
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출처 http://www.casemanager.or.kr/ 보험심사간호사회
https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=tinaarena&logNo=221346631577&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.com%2F 보험파트: 심사간호사가 하는 일
https://m.blog.naver.com/PostView.nhn?blogId=boyoon0125&logNo=220897832455&proxyReferer=https:%2F%2Fwww.google.com%2F 방문 간호 & 가정간호
https://m.nurscape.net/Board/mylife/Details/4379 방문간호사
