본문내용
1. 서론
1.1. 대상 질환 선정 동기
본 연구자는 심부전 환자의 간호를 위한 전체 연구를 진행하는 과정에서 울혈성 심부전을 대상 질환으로 선정하게 되었다. 울혈성 심부전은 심장의 펌프 기능이 저하되어 신체 각 조직에 산소와 영양분을 충분히 공급하지 못하는 질환이다. 이는 주된 원인이 되는 심장 질환과 관련된 증상 및 징후, 진단검사, 치료법 등이 다양하게 나타나 간호 중재가 복잡하고 중요한 특징이 있다"".
1.2. 울혈성 심부전의 정의
울혈성 심부전은 심장의 펌프 기능 저하로 인해 폐정맥과 전신정맥에 혈액이 정체되고, 신체 조직에 산소 공급이 부족한 상태를 말한다. 심장이 점차 기능을 잃어가면서 폐나 다른 장기로 혈액이 모이게 되는 질환이다. 심장근육의 탄력성이 떨어져서 혈액을 심장 밖으로 충분히 내보내지 못하면 심장에 혈액이 고이게 되며, 경우에 따라서는 혈액이 폐나 간 등 다른 장기로 역류하기도 한다. 이로 인해 폐울혈과 전신울혈이 발생하게 된다.
2. 울혈성 심부전의 이해
2.1. 원인 및 병태생리
심장의 기능은 심근섬유의 길이와 심근의 수축력에 의존한다. 정상적인 심장은 심박출량을 유지하기 위해 자동적으로 반응한다. 이 반응에는 전부하, 후부하, 심근수축력, 심박동수 등의 요인이 관여한다. 정상적인 심장기능을 방해하는 요인에는 전부하와 후부하의 증가, 심근 수축력 감소, 심부전을 유발하는 질환이나 상태 등이 있다.
1) 전부하의 증가
전부하란 심실 수축 직전의 심실근육섬유의 길이로 이완기말 심실압력이나 심실혈류량을 나타낸다. 심근섬유의 길이가 증가하면 심실압력이나 심실혈류량이 증가하여 전부하가 증가한다. 전신에서 심장으로 들어오는 정맥혈의 양이 많아지면 심근섬유는 늘어나 수축력이 증가한다. 이를 starling의 법칙이라 한다. 그러나 고무줄이 너무 당겨지면 탄력성을 잃고 늘어지는 것과 마찬가지로 심근섬유도 생리적 한계를 넘어 과도하게 늘어나면 수축력이 감소한다. 전부하를 증가시키는 요인: 과혈량, 판막역류, 선천성 심장기형(심실중격결손, 심방중격결손, 동맥관개존증) 등이 있다.
2) 후부하의 증가
후부하는 심장이 대동맥판막과 폐동맥판막을 통해 폐와 전신으로 혈액을 내보내는 데 필요한 심실의 압력을 말한다. 즉, 심장이 전신으로 혈액을 내보내기 위해서 얼마나 강하게 수축해야 하는지를 나타낸다. 후부하를 증가시키는 요인: 전신동맥의 긴장도, 대동맥과 동맥의 신전 정도, 심실벽의 크기와 두께, 대동맥판막협착, 혈액의 점성도 등이 있다. 말초혈관저항이 높거나 고혈압이 있으면 심실에서 혈액을 밀어내는 데 더 큰 힘이 요구된다. 따라서 장기간 고혈압이 있으면 후부하가 증가되어 심실은 결국 수축에 필요한 힘을 생성하지 못하게 된다.
3) 심근수축력 감소
심근에 산소의 공급이 원활하지 못한 경우 심근의 길이와 상관없이 심근수축력이 감소한다. 심근수축력에 영향을 미치는 요인: 심장질환과 심장외부에서 심장에 압박이 가해지는 경우가 있다. 먼저, 이에 해당하는 심장질환은 심장동맥 죽경화, 심근경색증, 심근염, 심근병증, 심실류 등이 있는데, 이러한 장애가 있으면 심근섬유의 수축기능이 약화되어 심실을 완전히 비우지 못한다. 심장동맥 죽경화에서는 혈관구경이 좁아짐에 따라 혈류가 방해를 받아 심근수축력이 감소한다. 심근경색증 후 손상을 받은 심장근육은 수출력이 없는 반흔조직으로 대치되어 심실의 펌프 효과가 감소한다. 정도의 차이는 있으나 심근경색증 대상자는 만성적이거나 일시적인 심부전(heart failure)이 나타날 수 있다. 심장 외부에서 심장에 압박이 가해지면 심실의 혈액충만과 심근수축력이 감소된다. 심실충만과 심근섬유의 확장을 제한하는 장애는 수축성심낭염, 심장눌림증(심장압전)이다. 수축성심낭염은 심낭에 염증성ㆍ섬유성 변화를 초래하여 심장이완기 때 심장확장에 제한을 받는다. 심장압전은 심낭에 혈액이나 액체가 고인 상태로, 이들이 심장을 압박하여 심장수축을 방해한다.
4) 원인
1. 고혈압과 심장질환 - 심부전의 75%가 고혈압에 의해 발생하고, 심근경색을 경험한 대상자의 약 1/3 정도에서 심부전이 발생되며 그 다음으로는 심장판막질환(대동맥판막협착증, 폐동맥판막협착증)에 의해 발생된다.
2. 폐기종(pulmonary emphysema)을 비롯한 만성폐쇄폐질환(COPD) - 좌심부전이 나타나지 않는 우심부전은 COPD나 낭성섬유증과 같은 폐질환에 의해 가장 흔하게 발생하며, 급성호흡부전증후군(ARDS)도 우심부전을 유발한다.
2.2. 증상 및 징후
좌심부전의 증상은 왼심장기능 손상으로 심박출량의 감소와 폐정맥압의 상승으로 인한 폐울혈이 나타난다. 첫째, 흉부 X-선 소견에서 커진 심장을 관찰할 수 있으며, 비정상 심음이나 기립저혈압이 있다. 둘째, 빠른맥이나 교대맥박 외에도 심방조기수축, 심실조기수축, 심방세동 등 불규칙한 리듬이 흔히 나타난다. 셋째, 부정맥이 갑자기 발생하여 심박출량이 더욱 감소한다. 넷째, 호흡수는 보통 분당 20회를 초과한다. 다섯째, 심장이 비대되어 심장 끝 박동 부위가 왼쪽으로 이동하는데, 이는 전흉부를 촉진하면 알 수 있다. 여섯째, 청진시 말발굽음(S3/S4)이 들린다. 일곱째, 폐에서는 거품소리(수포음)과 쌕쌕거림(천명음)이 들린다. 거품 소리는 폐포 내 체액 때문에 생기며, 쌕쌕거림은 울혈로 기관지내경이 좁아져서 발생한다. 여덟째, 호흡곤란은 대상자의 불안을 증가시키고, 질병이 악화될수록 우울은 증가한다. 아홉째, 조직 관류가 저하되고 무산소성 대사로 허약감과 비정상적 피로가 나타난다. 열째, 심근 관류가 손상되어 협심증, 두근거림(심계항진), 맥박결손, 빠른맥 등이 나타날 수 있다. 열한번째, 좌심실의 분출혈액량이 감소함에 따라 폐포에 수분이 쌓여 폐울혈이 발생한다. 열두번째, 초기에는 마른기침, 악화되면 폐부종으로 인해 거품이 많은 분홍색 가래 및 폐울혈로 인한 호흡곤란이 나타난다. 열세번째, 취침 2~5시간 후 호흡곘란으...
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