본문내용
1. 뇌경색
1.1. 병태생리
뇌의 혈류는 윌리스 환을 통해 순환이 유지된다. 그러나 혈관의 폐색으로 인한 뇌혈류의 감소로 산소 공급이 줄어들면 신경세포는 혐기성 호흡을 하게 되고 젖산과 같은 대사산물이 쌓이면서 pH가 낮아져 뇌세포 기능이 저하된다. 혈액 공급이 저하된 부위의 세포는 칼슘의 양이 증가하고 글루탐산염을 유리하면서 세포막이 파괴된다. 칼슘과 글루탐산염은 혈관을 더욱 수축시키고 자유기를 생성하게 된다. 단백 생성이 감소하며 결국 세포가 손상되고 사멸되는 결과를 가져온다. 이러한 과정을 통해 허혈경계영역이 확대되며, 뇌조직과 혈관의 구조적 통합성 상실로 뇌혈관 장벽(BBB)이 손상되어 손상 부위에 뇌부종이 발생한다. 뇌부종은 이차적 뇌손상을 초래하는 악순환이 반복된다. 이러한 허혈성 경색은 모든 조직에서 발생하는데 뇌조직은 산소결핍에 취약하기 때문에 더욱 심각하다.
1.2. 증상
1.2.1. 조기 증상
뇌경색의 조기 증상은 대부분의 경우 환자 본인이 잘 인식하지 못하지만 예고하는 증상이 나타날 수 있다. 이러한 경고 증상으로는 일시적 반신부전, 언어장애, 편측 감각마비 등이 있다.
일시적 반신부전은 뇌혈관성 장애의 전조증상으로 나타날 수 있다. 이는 뇌의 특정 부위로의 혈류 공급이 일시적으로 차단되면서 일어나는 증상이다. 환자는 한쪽 팔다리의 힘이 빠지거나 감각이 저하되는 것을 경험할 수 있다. 이러한 증상은 수분에서 수시간 내에 저절로 호전되는 경우가 많다.
언어장애 또한 뇌혈관성 질환의 전구증상일 수 있다. 말이 어눌해지거나 언어이해력이 일시적으로 떨어지는 등의 증상이 나타날 수 있다. 이는 뇌의 언어중추 부위로의 혈액 공급이 일시적으로 차단되어 발생한다.
편측 감각마비 역시 뇌혈관성 질환의 예고증상이다. 갑자기 한쪽 팔다리의 감각이 저하되는 증상이 나타날 수 있다. 이 또한 뇌의 특정 부위로의 혈류 공급 차단에 의해 발생한다.
이처럼 뇌경색의 조기 증상은 다양하게 나타날 수 있으며, 환자 스스로 인지하지 못하는 경우가 많다. 따라서 이러한 증상이 발생하면 신속한 진찰과 검사가 필요하다.
1.2.2. 운동기능장애
뇌경색 환자의 운동기능장애는 대뇌피질의 운동영역이나 추체로의 손상으로 인해 발생한다. 우측 뇌경색은 신체 좌측의 운동기능장애를 일으키며 좌측 뇌경색은 신체의 우측에 운동장애를 일으킨다. 뇌간이나 소뇌가 영향을 받으면 편측부전마비, 사지부전마비(acroparesthesia), 운동실조증(ataxia)이 나타난다. 수의근 조절이 손상되면 굴근과 신근의 불균형으로 심한 불구가 초래되기도 한다. 내전근이 외전근보다 강하여 손상 받은 발은 내전 또는 내회전되고 팔꿈치, 손목, 손가락이 굴곡되고 고관절은 외회전되며 무릎굴곡, 발목의 굴곡 및 외번이 나타난다. 중대뇌동맥을 침범한 경우 하지보다 상지의 쇠약이 더 심하게 나타나고 손상 받은 어깨는 내회전되고 둔부는 외회전되며 침범 받은 발은 내번된다. 손상 받은 부분을 움직일 수 있으나 자신의 의도대로 사용하지 못하는 실행증(apraxia)이 나타난다. 실행증이 있을 때는 정확한 지시를 뇌에서 사지로 전달하지 못하여 원하는 행동이나 움직임을 하지 못한다."
1.2.3. 의사소통장애
뇌경색 환자에게 흔하게 발생하는 의사소통장애는 실어증(aphasia)이다. 뇌 손상으로 인해 언어의 이해와 표현에 장애가 생겨 정상적인 대화가 불가능한 상태를 말한다.
뇌경색이 좌측 뇌반구의 언어중추 부위에 발생하면, 대부분의 오른손잡이와 절반 이상의 왼손잡이에게서 실어증이 나타난다. 언어의 처리과정에 장애가 생겨 말하기, 듣기, 읽기, 쓰기 등의 언어 기능에 이상이 발생한다.
실어증의 유형은 감각성 실어증과 운동성 실어증으로 나뉜다. 감각성 실어증은 언어 이해 능력의 장애로, 유창하게 말하지만 내용이 부적절한 상태이다. 운동성 실어증은 언어 구사 능력의 장애로, 다른 사람의 말은 이해하지만 말을 유창하게 하지 못한다. 대부분의 실어증 환자에서는 이 두 가지 증상이 혼합되어 나타난다.
실어증 외에도 구음장애(dysarthria)가 발생할 수 있다. 이는 뇌신경 장애로 인해 입술, 혀, 후두 근육의 마비 또는 쇠약으로 발음이 어눌해지는 것을 말한다. 실어증과 달리 언어 구사에 장애가 있지만 읽고 쓰는 것은 가능하다.
이처럼 뇌경색 환자에게서 발생하는 의사소통장애는 실어증과 구음장애가 대표적이다. 이로 인해 환자는 타인과의 원활한 의사소통이 어렵게 되어 일상생활과 사회 활동에 큰 지장을 받게 된다. 따라서 재활치료를 통해 의사소통능력을 회복하는 것이 매우 중요하다.
1.2.4. 감각 지각의 변화
뇌경색 환자의 감각 지각의 변화는 주로 우측 뇌경색의 경우에 더 심하게 나타난다. 좌측 뇌경색의 경우에도 발생할 수 있지만 우측 뇌경색일 때 감각 지각 장애가 보다 중증도가 높다.
두정엽의 손상으로 인해 자신과 질병에 대한 정확한 인식이 어렵게 된다. 자신의 신체의 일부분을 부정하거나 부인하기도 한다. 시각, 청각, 촉각 등의 감각 정보 해석 장애인 실인증(agnosia)이 나타나게 되는데, 실인증의 경우 감각은 있지만 대상물을 인식하지 못하는 증상이 특징이다.
특히 우측 대뇌반구의 뇌졸중 환자에게서는 편측 무시 증상이 있는지 평가해야 한다. 편측 무시는 자신의 신체 반쪽을 인지하지 못하는 것으로, 시력이 정상이어도 특정 부분을 인지하거나 보지 못한다. 예를 들어 환자가 왼쪽으로 기울어져 있어도 자신이 똑바로 앉아있다고 믿으며, 씻을 때도 환측만 씻는 경우가 있다. 이러한 증상은 동측성 반맹증이 있는 경우 더 심하게 나타난다.
두정엽과 측두엽의 손상은 시각 기능에 영향을 미쳐 동측성 반맹증(homonymous hemianopsia)을 초래하기도 한다. 이러한 시각 결손으로 인해 걸음과 자세, 운동에 문제가 발생할 수 있으며 목적성 있는 운동 수행이 어려운 실행증이 나타나기도 한다.
이처럼 뇌경색 환자의 감각 지각 장애는 매우 다양한 증상으로 나타날 수 있으며, 특히 우측 뇌경색 환자에서 더 심각한 양상을 보인다. 이러한 감각 및 지각 장애는 환자의 일상생활과 재활에 큰 영향을 미치게 된다.
1.2.5. 정서장애
뇌경색 환자는 정서적으로 불안정하고 혼란스러우며 정서반응이 과장되거나 예측 불가능하다"". 뇌경색 후 환자에게 흔하게 발생하는 우울은 회복에 부정적 영향을 미친다"". 신체상 변화는 기능상실과 함께 더욱 정서적 불안정을 악화시킨다"". 즐겁게 지내다가 갑자기 화를 내거나 울기도 한다"". 정서적 변화와 함께 사회적 위축, 부적절한 성행위, 퇴행성 행동 변화 등이 나타날 수 있다"".
1.2.6. 인지기능장애
뇌경색 환자는 기억력 장애, 판단력 저하, 공간 인지 장애 등의 인지기능장애를 보이는 경우가 많다. 뇌의 좌측 반구 손상 시 언어와 관련된 기억 문제가 주로 나타나며, 우측 반구 손상 시 공간 인지 장애와 충동적이고 성급한 행동 등이 관찰된다.
특히 뇌경색으로 인한 뇌손상은 기억력 저하, 주의집중력 감소, 계산 능력 저하, 문제 해결 능력 감소 등 다양한 인지기능의 저하를 초래한다. 환자들은 새로운 정보를 기억하거나 이전에 알고 있던 정보를 회상하는 데 어려움을 겪는다. 또한 상황을 적절히 판단하거나 의사결정을 내리는 능력이 감소하여 일상생활 수행에 어려움을 나타내기도 한다.
이러한 인지기능장애는 환자의 삶의 질과 독립성에 큰 영향을 미치므로, 집중적인 인지재활치료가 필요하다. 물건 찾기, 달력 사용하기, 가족·친구 이름 기억하기 등의 일상생활 기술 훈련과 더불어 주의력, 기억력, 문제해결력 향상을 위한 다양한 인지훈련 프로그램이 제공된다. 이를 통해 환자의 인지기능 회복을 도모하고, 일상생활 수행능력 향상을 지원할 수 있다.
1.2.7. 배설장애
뇌경색 환자의 배설장애는 운동 기능 소실과 자세를 취하는 기능의 손상으로 인해 발생한다. 병변이 뇌의 한쪽 반구에만 영향을 미쳤을 때는 방광기능에 대한 예후가 좋은 편이지만, 부동, 복부 근육의 쇠약, 탈수, 배변 반사의 감소, 배변 욕구 표현 장애 등으로 변비가 자주 발생한다.
운동 기능 소실로 인해 화장실 및 변기 사용의 어려움이 발생하며, 방광 이완, 괄약근 조절력의 감소나 상실로 인해 배뇨 조절이 어려워지고 실금이 발생할 수 있다. 또한 부동, 복부 근육의 쇠약, 탈수, 배변 반사의 감소, 배변 욕구 표현 장애 등으로 변비가 자주 발생한다. 뇌경색 환자의 배설 기능 장애에 대해 간호사는 배뇨 및 배변 상태를 지속적으로 관찰하고, 배설 조절을 위한 중재를 제공해야 한다. 이를 통해 합병증 예방과 환자의 삶의 질 향상을 도모할 수 있다.
1.3. 진단
1.3.1. 컴퓨터 단층촬영술(CT)
컴퓨터 단층촬영술(CT)은 뇌경색 치료를 위해 혈전용해제를 사용하는 경우에 자주 사용되는 진단방법이다. CT-혈관조영술을 통해 큰 혈관의 병변 유무를 알 수 있다. 뇌경색의 경우 발병 후 일정 시간이 지나야 허혈성 병변을 볼 수 있는 것이 CT의 단점이다. 그러나 CT는 비교적 빠르게 검사를 시행할 수 있고 뇌출혈 여부를 확인할 수 있어 초기 진단에 유용하다. 따라서 급성기 뇌경색 환자에게 CT 검사는 중요한 진단 도구로 활용된다.
1.3.2. 자기공명영상(MRI)
자기공명영상(MRI)은 CT와 함께 뇌경색 검사에 많이 사용되는 검사이다. CT와 비교했을 때 초기 뇌경색과 범위가 작은 뇌경색의 진단에 훨씬 유용하다. MRI는 자장 속에 환자를 넣어 자기 신호를 이용해 뇌의 해부학적인 구조와 기능을 영상화한다. 주로 뇌의 연조직과 혈관 병변을 잘 볼 수 있어 경색 부위와 범위를 정확하게 확인할 수 있다. 특히 확산...
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17