본문내용
1. 지주막하 출혈(Subarachnoid Hemorrhage)
1.1. 정의
지주막하 출혈은 사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 지주막과 연막 사이의 공간 내로 출혈이 일어난 것을 말한다. 즉, 뇌의 혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데, 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환을 뇌 지주막하 출혈이라고 한다.
1.2. 원인
1.2.1. 뇌동맥류
뇌동맥류는 동맥의 혈관벽이 약해짐에 따라 팽출(bulging)되어 생성되는 병변이다. 대부분의 경우 동맥이 분지되는 부위에서 발생하는데, 이는 혈관벽이 그 부위에서 상대적으로 약해지기 때문이다.
뇌동맥류는 선천적으로 태어날 때부터 존재할 수 있으며, 수년간 지속되는 고혈압으로 인해 동맥 혈관벽이 약해지면서 후천적으로 생성될 수도 있다. 대부분의 자발성 지주막하 출혈은 선천적 뇌동맥류의 파열로 인해 발생한다.
뇌동맥류는 모양에 따라 크게 낭상 동맥류(saccular aneurysm)와 방추상 동맥류(fusiform aneurysm)로 구분된다. 낭상 동맥류는 혈관 분지부에 주머니 모양으로 생긴 동맥류로 가장 흔한 형태이며, 방추상 동맥류는 동맥이 전체적으로 확장된 형태를 보인다.
동맥류의 발생기전은 다음과 같다. 혈관벽의 근육층이 선천적으로 결핍되어 있고 중간층(media)의 형성이 빈약하며 탄력성이 부족하여 지속적인 혈류 압박으로 인해 약해진 부위가 팽출되면서 동맥류가 형성된다. 따라서 동맥류는 주로 혈관이 분지되는 부위에서 잘 발생한다.
뇌동맥류 파열의 원인은 명확히 밝혀져 있지 않지만, 혈관벽의 퇴행성 변화, 고혈압, 지속적인 스트레스 등과 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 뇌동맥류 환자의 약 1/3은 현장에서 사망하고, 1/3은 병원 이송 중 또는 입원 중 사망하거나 수술을 받지 못하는 상태이며, 나머지 1/3만이 수술 치료를 받는 것으로 추정된다.
1.2.2. 뇌혈관 기형
뇌혈관 기형은 선천적으로 뇌 혈관의 구조적 이상으로 인해 발생하는데, 주로 동정맥 기형(Arteriovenous Malformation, AVM)과 모야모야병(Moyamoya Disease)이 있다.
동정맥 기형은 정상적인 모세혈관 구조 없이 동맥과 정맥이 직접 연결되어 있는 비정상적인 혈관 구조이다. 이로 인해 혈액이 정상적으로 순환하지 못하고 고혈압으로 인한 혈관 파열 위험이 높다. 동정맥 기형은 선천적으로 발생하며, 대개 증상이 없다가 출혈, 경련 등의 증상이 나타나면서 발견된다.
모야모야병은 양측 내경동맥의 말단부가 점진적으로 협착 및 폐쇄되면서, 그 주변에 많은 작은 혈관이 발달하는 질환이다. 이로 인해 뇌로의 혈류가 감소하여 허혈성 증상이 나타난다. 주된 증상으로는 경련, 편마비, 언어장애 등이 있으며, 드물게 지주막하 출혈이 발생할 수 있다. 모야모야병은 주로 소아청소년기에 발생하며, 유전적 요인이 중요한 것으로 알려져 있다.
이와 같이 뇌혈관 기형은 선천적인 혈관의 구조적 이상으로 인해 발생하며, 출혈, 뇌경색 등의 심각한 합병증을 초래할 수 있다. 따라서 정기적인 검진을 통해 조기 발견하고 적절한 치료를 받는 것이 중요하다.
1.2.3. 혈전 형성
혈전 형성은 지주막하 출혈의 드문 원인 중 하나이다. 혈전은 감염된 심장판막에서 발생하여 뇌동맥으로 이동하여 혈관에 염증을 유발할 수 있다. 이 경우 혈관벽이 약해지면서 파열될 수 있다.""
혈전이 형성되어 뇌동맥에 침착되면 혈관 폐색이 발생할 수 있다. 이러한 혈관 폐색으로 인한 혈류 차단은 결국 동맥의 파열을 초래할 수 있다. 이처럼 혈전 형성은 지주막하 출혈의 드문 원인 중 하나로, 감염성 심내막염에 의해 발생한 혈전이 뇌혈관으로 이동하여 혈관 염증과 약화를 유발할 수 있다.""
1.2.4. 외상
외상은 지주막하 출혈의 또 다른 원인 중 하나이다. 외상성 지주막하 출혈(Traumatic Subarachnoid Hemorrhage, T-SAH)은 두부 외상으로 인해 발생하는 것으로, 두개골 골절, 뇌좌상 등의 직접적인 두부 손상으로 인해 뇌혈관이 파열되어 출혈이 생기는 경우이다. 외상성 지주막하 출혈은 전체 지주막하 출혈 환자의 약 15-20%를 차지하며, 외상 직후 또는 수 시간 내에 급격히 발생하는 것이 특징이다. 외상으로 인한 지주막하 출혈은 자발성 지주막하 출혈과는 달리 원인이 명확하고, 신경학적 증상 및 예후가 좀 더 양호한 경우가 많다. 하지만 중증의 외상으로 인한 경우에는 두개내 압력 상승, 뇌허혈 및 뇌부종 등의 합병증이 동반될 수 있어 사망률과 장애 발생률이 여전히 높은 편이다. 따라서 외상 환자의 지주막하 출혈 진단 및 그에 따른 적절한 치료와 관리가 매우 중요하다.
1.3. 병태생리
윌리스 동맥륜(circle of willis)을 형성하는 뇌저부의 동맥에 수 ㎜에서 수 ㎝의 낭상동맥류가 생겨 이것이 파열되어 뇌저부를 중심으로 지주막 하강에 출혈이 확산된다. 이와 같은 낭상동맥류는 혈관분기부에 있는 동맥벽의 형성부전에 기인한다. 임상적으로는 심한두통, 구토, 의식장애 등이 일어난다."
1.4. 증상
갑작스러운 심한 두통, 오심, 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 동안 신경의 마비에 의해 안검하수 및 복시, 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상(목의 경직과 통증, 요통)이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다. 외상성 두부 손상으로 자동조절기전이 손상되면 뇌혈류...
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