본문내용
1. 간호과정 사례보고서 - 폐렴(Pneumonia)
1.1. 연구의 목적 및 필요성
이번 성인 비대면 실습 기간에는 사례연구 주제로 호흡기계 질병 중에 폐렴을 선택하였다. 폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이며, 기침, 염증 물질의 배출에 의한 가래, 숨쉬는 기능의 장애에 의한 호흡곤란 등 폐의 정상적인 기능에 장애가 생기는 폐 증상과, 구역, 구토, 설사 등의 소화기 증상 및 두통, 피로감, 근육통, 관절통 등의 신체 전반에 걸친 전신 질환이 발생할 수 있다. 폐렴은 폐조직의 부종과 폐포의 수분 이동을 야기하는 염증성 과정으로 저산소증을 유발한다. 과거에는 항생제가 폐렴 사망률을 낮출 수 있었으나 최근 저항력 있는 새로운 세균이 등장하여 폐렴이 심각한 문제로 대두되고 있다. 이에 본 사례보고서를 통해 '폐렴'에 대해 기본적인 지식을 알아보고 해당 대상자의 진단과정, 증상과 그에 따른 치료와 간호에는 어떠한 것들이 있는지 파악해보고자 한다.
1.2. 문헌고찰
1.2.1. 정의
폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다"라고 할 수 있다. 폐렴의 정의에 따르면, 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 병원체에 의해 폐에 염증이 발생하는 질환으로, 기침, 가래 배출, 호흡곤란 등의 폐 증상과 함께 전신 증상으로 구토, 설사, 두통, 근육통 등이 나타날 수 있다.
1.2.2. 병태생리
폐렴의 병태생리는 다음과 같다.
폐렴은 허파의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성 폐렴이나 기관지 주위에 널리 반점(patch)이 퍼지는 기관지 폐렴이 있다. 염증은 간질강과 허파꽈리, 세기관지에서 발생한다. 발병과정은 병원체가 기도 점막을 침입하고 허파꽈리에서 번식하면서 시작된다. 세균이 번식한 부위에 수분과 삼출물이 고인다. 백혈구가 허파꽈리 내로 이동하여 허파꽈리벽이 두꺼워지며 적혈구와 섬유소가 허파꽈리 내로 들어온다. 액체가 허파꽈리를 채우면 세균은 포식(식균)작용을 피할 수 있으며, 이 액체는 세균을 쉽게 다른 허파꽈리로 이동하게 만들어 감염을 확산시킨다.
병원체가 혈관으로 들어가면 패혈증(septicemia)이 되고, 감염이 흉막강으로 확장되면 농흉(empyema)이 발생한다. 염증성 섬유소 형성과 부종으로 폐탄력성과 폐활량이 감소한다. 표면활성제(surfactant)의 생산 감소로 폐 탄력성이 더욱 감소하여 무기폐(atelectasis)에 이르게 된다.
허파의 산소 부족으로 저산소혈증이 유발되며, 저산소혈증과 대사 요구의 증가로 빠른맥과 빠른 호흡(tachypnea), 울혈성 심부전, 쇼크, 부정맥 등이 발생한다. 세균이 침입한 후 허파의 침습 정도는 숙주의 방어력에 달려 있다. 면역력이 저하되면 세균이 급속히 번식하고 세균이 증식하면 고름집(농양, abscess)을 만들고 농양이 기관지벽을 관통하면 조직을 괴사(necrosis)시킨다.
1.2.3. 원인과 위험요인
폐렴의 원인과 위험요인은 다음과 같다.
지역사회 감염 폐렴의 원인균은 "streptococcus pneumoniae, haemophilus influenza, chlamydophila pneumoniae, legionella pneumophila, mycoplasma pneumoniae"이다. 그리고 지역사회 감염 폐렴의 위험요인은 "고령, 면역억제 상태, 진단받지 않은 폐 질환, 만성질환: 만성 폐 질환, 당뇨병, 암, 말기 콩팥 질환, 흡연, 알코올중독, 공기 오염, 유해한 물질 흡인, 장기간의 부동, 장관이나 코 위관 영양, 영양실조, 밀집된 군중과 있거나 요양시설 거주"이다.
병원 감염 폐렴의 원인균은 "그람음성균(pseudomonas aeruginosa, klebsiella, haemophilus influenza, enterobacter, acinetobacter), MRSA(methicillin resistance staphylococcus aureus), 진균(candida)"이며, 병원 감염 폐렴의 위험요인은 "면역저하 상태, 인공호흡기 치료, 항생제 사용으로 인한 구강 인두 상주균의 증가, 두부외상, 경련, 마취, 약물 과용, 뇌졸중, 기관 내 삽관, 기관절개술"이다.
1.2.4. 발생빈도
폐렴의 발생빈도는 노인, 요양시설 거주가, 입원 대상자, 기계적 환기 대상자에게 흔히 발생한다"" 특히 늦은 가을과 겨울에, 감기로 인해 지역사회에서 감염된 폐렴의 발생빈도가 높다"" 지역사회에서 감염된 폐렴이 병원에서 감염된 폐렴보다 더 흔히 발생하며, 항생제 요법에 효과적으로 반응한다" 그러나 최근 항생제에 저항력이 생긴 변종 세균들로 치료에 새로운 도전이 되고 있다" 병원에서 감염된 폐렴은 사망률이 20~50%에 이른다"
1.2.5. 임상 증상
폐렴의 임상 증상은 다음과 같다.
폐렴의 임상 증상으로는 발열, 오한, 호흡수 증가, 녹슨 쇳빛의 객담, 거품소리(악설음, crackles), 비정상적인 방사선 검사 소견이 있다. 폐렴의 증상과 징후에는 발열, 오한, 호흡수 20회/분 이상, 심박동수 100회/분 이상, 호흡곤란, 녹슨 쇳빛의 객담, 기침, 청진 시 들리는 거품 소리, 쌕쌕거림, 기관지 호흡음, 촉진 시 진동음(진탕음, fremitus) 증가, 흉부 불편감, 피로, 근육통, 두통, 매스꺼움이 포함된다.
호흡곤란이 있는 대상자는 누워있는 자세에서 불편해하므로 앉게 한다. 병원균에 대한 단서를 찾기 위해 대상자의 기침, 객담의 양, 색깔, 농도, 냄새 등을 평가한다. 폐 간질강과 허파꽈리에 수분이 있을 경우에는 청진 시 거품 소리가 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 쌕쌕거림(천명음)이 들리며 경화된 부위에서는 기관지 호흡음이 들린다. 폐렴 부위 촉진 시 진동음(진탕음, fremitus)이 증가하고, 타진 시는 약해진다. 흡기 시 흉부팽창이 감소하거나 일정하지 않다. 기립저혈압, 약한 맥박은 저산소혈증, 탈수, 쇼크 가능성을 의미한다. 피부발진이 있는 경우 mycoplasma 감염, cytomegalovirus 감염, 로키산반점열(rocky mountain spotted fever)등이 아닌지 검사한다. 대상자는 통증, 피로, 호흡곤란을 경험하며 이로 인해 불안이 증가한다. 얼굴표정과 안면, 어깨근육의 긴장 여부를 통해 불안 정도를 사정한다.
1.2.6. 치료
폐렴의 치료는 혈액, 객담 배양 및 항생제 민감성 결과에 따라 항생제를 선택하여 투여한다. 치료 기간은 세균의 특성에 따라 최소 5일(지역사회 감염 폐렴으로 합병증이 없는 경우)에서 최고 21일(면역억제 대상자의 경우)까지 걸릴 수 있다. 항생제 부작용인 설사, 구토, 구역, 가려움증, 발진, 과민성 쇼크 등을 관찰해야 한다.
지역사회 폐렴의 원인균에 따른 치료제로는 흡인성 폐렴의 경우 ampicillin/sulbactam, clindamycin, trovafloxacin(penicillin/cephalosporin에 알레르기가 있으면 선택), ceftriaxone과 clindamycin 등이 사용된다. 나이 60세 이상 고령층의 경우 ceftriaxone과 azithromycin 또는 levofloxacin을 선택한다.
병원 감염 폐렴의 원인균에 따른 치료제로는 그람음성균(pseudomonas aeruginosa, klebsiella, haemophilus influenza, enterobacter, acinetobacter)에는 3세대 cephalosporin인 cefepime이나 carbapenem계열, MRSA(methicillin resistance staphylococcus aureus)에는 vancomycin, 진균(candida)에는 amphotericin B 등이 투여된다.
치료 기간 동안 항생제 부작용 관찰, 호전 여부 확인, 합병증 발생 여부 등을 지속적으로 모니터링해야 한다. 또한 폐렴의 원인균에 따른 적절한 항생제 사용이 중요하며, 최근에는 항생제 내성균에 의한 감염이 증가하고 있어 주기적인 모니터링과 적극적인 관리가 필요하다.
1.2.7. 진단검사
폐렴의 진단검사는 혈액검사, 객담검사, 영상검사 등이 있다"" 혈액검사에서는 백혈구 수와 C-반응성 단백질(CRP)이 상승하며, 이는 감염을 나타낸다. 객담검사에서는 배양 검사를 통해 원인균을 확인할 수 있다. 영상검사로는 흉부 X선 촬영과 흉부 CT 촬영이 이루어지는데, 폐렴 부위의 경화 소견이 관찰된다. 이러한 진단검사를 통해 폐렴의 원인과 중증도를 파악할 수 있으며, 적절한 치료 방향을 결정할 수 있다.
1.2.8. 간호
폐렴의 간호는 환자의 증상 및 검사 결과에 따라 적절한 중재를 제공하는 것이 매우 중요하다. 폐렴 환자의 간호 목표는 저산소증 예방, 폐기능 개선, 감염 예방 및 조절, 합병증 예방 등이다.
우선 환자의 호흡곤란, 객담량과 성상, 활력징후 등을 관찰하여 환자의 폐 기능을 파악한다. 저산소증이 있는 경우 산소요법을 통해 산소포화도를 유지하고, 객담 배출을 돕기 위해 가습 산소, 진해거담제 투여, 가능한 체위변경 등을 시행한다.
또한 감염 관리를 위해 무균술을 철저히 지키고, 손 위생에 주력한다. 혈액, 객담 배양검사 결과에 따라 적절한 항생제를 투여하고 투여 효과를 관찰한다. 체온, 백혈구 수, CRP 등을 모니터링하여 감염 상태를 파악한다.
합병증 예방을 위해 깊은 호흡, 기침, 조기 운동 등을 격려하고, 흡인 예방에 주의한다. 영양 상태를 파악하여 적절한 식단을 제공하고, 수분 균형을 유지한다. 피부 간호, 욕창 예방 간호도 병행한다.
마지막으로 환자와 보호자에게 질병 과정, 치료 계획, 투약, 관리 등에 대해 충분히 설명하고 교육한다. 이를 통해 환자가 치료에 적극적으로 참여하고 합병증을 예방할 수 있도록 한다."
1.3. 간호사정
1.3.1. 일반적 사항
대상자의 일반적 사항은 다음과 같다. 대상자는 65세 남성이며, 농업에 종사하고 있다. 입원일은 6월 24일이며, 정보제공자는 본인이다. 대상자에게 알레르기 병력은 없는 것으로 확인되었다. 의학적 진단명은 UTI(Urinary Tract Infection)이다.
1.3.2. 건강력
건강력에 대해 기술하면 다음과 같다.
대상자는 15년 전 본원에서 척추협착증을 진단받았으며, 현재 병원에서 약물치료를 받고 있다. 또한 3~4년 전 개인병원에서 전립선비대증 진단을 받았고, 현재 한사랑병원에서 약물 복용 중이다. 2019년 2월경 약 10일 동안 치매인지검사 후 약을 복용하였으나 이후 임의로 중단한 상...
