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1. 환아 간호력(History Taking)
1.1. 기초자료
이름: 최○○ 아기 성별: 남아 출생일: 20.11.08 04:34 AM 출생 순위: 3rd baby(singleton) 신생아실 도착시간: 20.11.08 04:48 AM 재태기간/교정주수: 32주+1일/33주+6일 분만형태: 제왕절개 출생병원: 본원
진단명은 "Fetus and newborn affected by maternal hypertensive disorders", "Respiratory distress of newborn, unspecified", "other preterm infant: 32-36 complete weeks", "R/O sepsis of newborn, bacterial unspecified"이다.
주호소는 "respiratory distress"이며, 현병력은 "태반조기박리로 제왕절개하여 출생한 남아로 출생 직후 전신 청색증 및 호흡곤란 관찰 보여 수술실에서 E-tube ID 3.0으로 intubation 시행하였고 ambu bagging하며 이동식 인큐베이터로 중환아실 도착함. 산모력상 임신 중 발생한 고혈압(local systolic BP 170-190 측정되었다고 함)있었다고 하며 11월 5일부터 소량의 질 출혈 있어 본원 입원하였음."이다.
1.2. 신체사정
신생아 최초 신체사정은 활력징후와 더불어 자세히 이루어진다. 신체 구조와 기능을 확인하여 건강상태를 사정하는 것이 중요하기 때문이다.
환아의 신체사정으로는 두부, 안면, 목, 흉부, 복부, 생식기, 사지 등을 세부적으로 관찰한다. 두부에서는 전대천문, 두피, 두개골 봉합의 상태를 확인하고, 안면은 대칭 및 눈, 귀, 코, 입의 이상 유무를 관찰한다. 또한 목의 움직임과 경직 정도, 갑상선 및 임파절 상태도 확인한다.
흉부 청진을 통해 호흡음과 심음을 사정하고, 복부는 팽만, 경직, 장음 등을 평가한다. 생식기에서는 음낭, 음순, 항문 주변의 이상 유무를 관찰하며, 사지의 움직임, 근긴장도, 반사 등을 확인한다.
특히 미숙아의 경우 적절한 체중, 체장, 두위, 흉위 등의 생체 계측치와 색깔, 근육긴장도, 내장기능 등을 면밀히 사정해야 한다. "
1.3. 활력징후
활력징후는 환자의 기본적인 생리학적 상태를 나타내는 지표로, 환아의 전반적인 건강 상태를 반영한다. 본 환아의 활력징후는 다음과 같다.
체온(Body Temperature, BT)은 출생 직후 36.8°C로 측정되었으며, 이후 11/8 06:00 37.0°C, 06:30 37.0°C, 06:50 37.2°C, 07:00 36.7°C, 08:00 36.8°C, 10:00 36.7°C로 변화하는 모습을 보였다. 미숙아는 체온 조절 능력이 취약하여 주기적인 체온 측정과 관리가 필요하다.
맥박수(Pulse Rate, PR)는 출생 직후 115회/분에서 점차 증가하여 11/8 06:00 157회/분, 06:30 160회/분, 06:50 148회/분, 07:00 151회/분, 08:00 149회/분, 10:00 136회/분으로 변동되었다. 미숙아의 경우 스트레스나 저산소증에 의해 맥박수가 증가할 수 있어 주기적인 모니터링이 필요하다.
호흡수(Respiratory Rate, RR)는 출생 직후 35회/분에서 11/8 06:00 73회/분, 06:30 65회/분, 06:50 88회/분, 07:00 80회/분, 08:00 75회/분, 10:00 62회/분으로 변동되었다. 미숙아는 호흡 기능이 미숙하여 빈호흡이 나타나므로 면밀한 관찰이 필요하다.
산소포화도(Oxygen Saturation, SpO2)는 출생 직후 82%에서 점차 상승하여 11/8 06:00 95%, 06:30 91%, 06:50 91%, 07:00 93%, 08:00 95%, 10:00 93%를 나타냈다. 미숙아의 낮은 SpO2 수치는 폐 기능 저하를 의미하므로 환아의 호흡 상태와 산소 투여량을 주기적으로 확인하며 적절한 처치가 필요할 것으로 보인다.
종합해볼 때, 본 미숙아 환아는 출생 직후부터 체온 불안정, 빈맥, 빈호흡, 저산소증 등의 활력징후 이상 소견을 보였다. 이는 재태기간 32주+1일의 미숙아의 생리적 특성에 기인한 것으로 사료되며, 지속적인 활력징후 모니터링과 함께 적절한 처치가 필요할 것으로 판단된다.
1.4. 검사실 검사
검사실 검사는 환아의 상태를 파악하고 정확한 진단 및 치료를 위해 필수적인 검사이다. 이 환아의 경우 전반적인 검사 결과를 통해 미숙아로 인한 다양한 합병증과 문제점들이 확인되었다.
우선 일반혈액검사(CBC) 결과, WBC 수치가 처음에는 10.8 x 10^3/uL로 증가되어 있었다. 이는 감염을 시사하는 소견으로, 신생아 패혈증(R/O sepsis of newborn, bacterial unspecified)이 의심되었다. 이후 수치가 다소 감소하였지만 계속해서 정상범위를 벗어나고 있어 감염 상태가 지속되고 있음을 보여준다.
또한 Hb과 HCT 수치가 높게 나타나 적혈구 증가증이 관찰되었다. 이는 미숙아의 생리적인 특성으로, 간 효소 기능이 불충분하여 발생한 것으로 보인다. MCV와 MCH 수치 또한 높게 유지되어 영양 흡수 및 저장 능력의 저하를 시사한다.
일반화학검사에서는 BUN, Albumin, Bilirubin 수치가 비정상적인 것으로 나타났다. BUN이 23.4 mg/dL까지 상승한 것은 신기능 저하를 보여준다. Albumin 수치가 계속해서 낮게 유지되는 것은 위장기능, 신장기능, 흡수능력...
