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1. ICH 간호진단
1.1. 객담배출 능력저하와 관련된 비효율적 호흡양상
정상적인 호흡은 분당 12~20회이며, 산소포화도 수치는 95% 이상이 정상이다. 이에 비해 객담배출 능력저하로 인해 비효율적인 호흡양상이 나타난다.
객관적 자료에 따르면, 이 환자는 BP: 140/70, T: 37.8, P: 86, R: 22, SpO2: 90%로 측정되었다. 객담 배출을 스스로 할 수 없고, 기침 시 가래 끓는 소리가 있으며, 청진 시 수포음이 들린다. 주관적으로 "으어어ㅓ"며 "답답하다"고 표현하였다.
이에 따라 장기 목적은 퇴원 시까지 기도청결을 유지하여 SpO2는 95%, 20회 이내로 호흡을 할 수 있도록 하는 것이다. 단기 목표는 3일 이내 청진 시 그렁거리는 소리가 감소하고, 보호자가 2일 이내 객담을 배출할 수 있도록 기도흡인 예방법을 시행하는 것이다.
간호 수행 과정에서 4시간마다 SpO2를 사정하고, 호흡양상과 배출되는 객담의 양상을 확인하였다. 또한 타진법, 필요 시 Oral Suction, 반좌위 취하기, 심호흡 격려, 의사 지시에 따른 약물 투여, 필요 시 Nasal 적용 등의 중재를 제공하였다.
이를 통해 3일 이내 청진 시 그렁거리는 소리가 감소하였고, 보호자가 2일 이내 기도흡인 예방법을 시행하여 목표가 달성되었다. 장기적으로 퇴원 시까지 기도청결을 유지하여 SpO2 95% 이상, 호흡 20회 이내를 달성할 것으로 기대된다.
환자와 보호자에게는 식사 시 Sitting position 유지, 머리 올리기, 기도흡인 예방법, Suction 방법, 호흡 자세 등을 교육하여 환자의 효과적인 호흡 관리를 도왔다.
이를 통해 객담 배출 능력 저하로 인한 비효율적 호흡양상을 개선하고자 하였으며, 환자의 상태 호전과 더불어 교육을 통한 자가관리 능력 향상을 도모하고자 하였다.
1.2. 유치도뇨관 유지와 관련된 감염위험성
유치도뇨관 유지와 관련된 감염위험성이다. 유치도뇨관 삽입과 관련된 요로감염이 80%로 많아 도뇨관 삽입이 요로감염의 주요 요인이 되고 있다. 세심한 멸균기술이 감염위험성을 감소시킬 수 있다. 환자의 혈압이 140/70이고, 체온이 37.8도이며, 백혈구가 11.59이고 CRP가 5.2인 상황이다. 환자는 유치도뇨관이 유지되고 있으며 옷이 축축하고 성기주위를 자꾸 만지며 소변 냄새가 난다고 호소한다. 환자는 11월 8일까지 감염증상이 나타나지 않을 것이다. 또한 4일 이내에 백혈구와 CRP 수치가 정상으로 돌아올 것이며, 2일 이내에 체온이 37.2도 이하로 떨어질 것이다. 따라서 4시간 간격으로 활력징후를 측정하고, 환자의 피부상태와 혈뇨 양상을 확인할 것이다. 도뇨관 삽입부위를 소독하고 손을 철저히 씻으며, 감염을 예방하기 위해 무균술을 유지할 것이다. 보호자에게 오염된 침구류를 사용하거나 손을 제대로 씻지 않으면 감염위험성이 증가한다고 교육할 것이다. 또한 손씻기 교육과 감염증상 및 혈뇨 양상 확인 교육을 실시할 것이다. 결과적으로 환자는 11월 8일까지 감염증상이 나타나지 않을 것이다.
1.3. 두개내압 상승과 관련된 비효율적 조직관류 위험성
두개내압 상승은 환자의 상태를 악화시킬 수 있는 심각한 문제이다. 뇌혈관이 압박되어 뇌로의 혈류 공급이 감소하면 뇌 조직의 관류가 저하되어 뇌 손상이 초래된다. 이로 인해 서맥, 혈압 상승, 의식 저하 등의 증상이 나타나게 된다.
특히 뇌출혈 환자의 경우 빠른 시간 내에 뇌부종이 발생하여 두개내압이 급격히 상승할 수 있다. 따라서 이들 환자에서는 지속적으로 두개내압의 변화를 면밀히 모니터링하고, 빠르게 대응할 수 있어야 한다.
이를 위해 1시간마다 활력징후를 측정하여 혈압과 맥박의 변화를 확인한다. 또한 의식 수준과 동공 반사를 관찰하여 뇌압 상승 징후가 있는지 사정한다. 섭취량과 배설량도 모니터링하여 수분 균형을 유지하도록 한다.
침상 머리를 30도 정도 올려 뇌로의 정맥환류를 촉진하고, 처방에 따라 산소 요법을 시행하여 저산소증을 예방한다. 혈압이 상승할 경우 항고혈압제를 투여하여 두개내압 상승을 억제한다. 또한 주변 자극을 최소화하고 차분한 환경을 제공하여 정서적 스트레스를 줄이도록 한다.
이러한 간호중재를 통해 두개내압 상승으로 인한 뇌 관류 저하 및 뇌 손상을 예방하고, 환자의 예후 향상을 도모할 수 있다.
1.4. 침습적 시술과 관련된 출혈위험성
환자는 Intracerebral Hemorrhage(ICH)로 진단되어 있다. 환자에게는 우측 두개에 외부 뇌실 배액술(EVD)이 삽입되어 있으며, 기관 내 튜브(E-tube), 위관(L-tube), Foley catheter, 중심정맥관(C-line) 등 다양한 침습적 처치가 이루어지고 있다. 이와 같은 침습적 시술은 환자의 출혈 위험성을 높일 수 있다.
첫째, 환자의 혈액학적 지표를 모니터링하여 출혈 위험을 사정한다. 환자의 혈액 검사 결과를 지속적으로 확인하여 Hb, Hct, Platelet 등의 수치 변화를 관찰한다. 특히 수술 후 72시간 이내에는 혈액학적 지표가 불안정할 수 있어 면밀한 관찰이 필요하다.
둘째, 침습적 시술 부위의 상태를 주기적으로 사정한다. 수술 부위, 삽입 부위 등에서 출혈, 부종, 발적 등의 증상이 있는지 확인한다. 출혈이 지속되거나 증가하는 경우 의사에게 즉시 보고하여 적절한 조치를 취한다.
셋째, 항응고제나 항혈전제 투여와 관련된 출혈 위험을 관리한다. 항응고제나 항혈전제를 투여 중인 경우 용량 조절, 부작용 모니터링 등을 통해 출혈 위험을 최소화한다. 특히 고령 환자나 기저질환이 있는 경우 더욱 주의를 기울여야 한다.
넷째, 환자와 보호자에게 출혈의 위험성과 관찰해야 할 증상을 교육한다. 양측 동공 크기 변화, 반복적인 구토, 의식 저하, 혈뇨 등이 나타나는지 주시하도록 한다. 이상 증상 발생 시 즉시 의료진에게 보고할 수 있도록 교육한다.
이와 같이 환자의 혈액학적 상태 및 침습적 시술 부위 모니터링, 항응고제 관리, 환자-보호자 교육 등을 통해 출혈 위험성을 지속적으로 사정하고 관리하는 것이 중요하다. 이를 통해 출혈로 인한 합병증 발생을 예방하고 환자의 안전을 도모할 수 있다.
1.5. 염증반응과 관련된 고체온
고체온은 두개내출혈 환자에게서 종종 관찰되는 증상이다. 이는 두개 내 출혈로 인한 염증반응의 결과로 볼 수 있다. 출혈이 발생하면 체내에서 염증반응이 일어나게 되며, 이로 인해 체온이 상승한다. 특히 대뇌나 시상하부의 온도조절 중추가 손상되면 체온 조절 능력이 저하되어 고체온이 발생하기 쉽다.
또한 세균감염이 동반되는 경우에도 고체온이 나타날 수 있다. 두개내출혈로 인한 신경학적 손상으로 면역기능이 저하되면 이차적인 감염이 발생할 위험이 높아지기 때문이다. 감염이 동반되면 체내 염증반응이 더욱 증폭되어 체온이 상승하게 된다.
고체온은 두개내출혈 환자에게 있어 매우 심각한 합병증이 될 수 있다. 체온 상승은 뇌 대사를 증가시켜 뇌 손상을 악화시키고, 수분 ...
