본문내용
1. 건강보험심사평가원의 개요
1.1. 건강보험심사평가원의 설립 목적 및 이념
건강보험심사평가원은 국민 의료비의 적정선을 심사하고 평가하도록 설립된 공공기관이다. 심사평가원은 한정된 보험 재정 제도에서 보건 의료 서비스의 지출을 효율적으로 하도록 도와주는 기능을 수행하며, 보건 의료서비스에 대하여 체계적으로 관리되도록 하여 전 국민이 합리적인 비용으로 좋은 의료 서비스를 받도록 도움을 주고자 하는 설립 목적과 이념을 가지고 있다. 또한 심사평가원은 국민과 의료계 등 다양한 이해관계자와의 소통과 협력을 통해 보건의료 발전에 이바지하고, 건강하고 안전한 의료문화를 열어가는 것을 바라고 있다. 지역사회와 함께 성장하고 상생하며 국민을 위한 공공기관으로 공동체 발전을 위한 사회적 책무를 다하는 것 역시 심사평가원의 목표이다.
심사평가원의 중기 경영목표는 2021년부터 2025년까지 5년간을 목표로 한 것으로 국민의 의료부담을 덜고, 안전하고 질 높은 의료이용을 돕는 것이 최종적인 목표이며, 비전은 보건의료를 통한 디지털 혁신으로 의료문화를 선도해나가는 Global HIRA가 되는 것이다. 이를 위해 가치기반 심사평가 체계 전환, 국민 지향 의료보장 강화, 디지털 중심 국민안전체계 확립, 경영혁신을 통한 사회적 가치 확대의 전략 방향을 세우고, 국민 최우선, 소통과 협력, 공정과 신뢰, 열린 전문성의 가치를 추구하고 있다. 또한 윤리경영, 안전중심경영, 고객만족경영, 사회적 가치 실현 등의 기본적인 경영방침을 따르고 있다.
1.2. 건강보험심사평가원의 경영 목표와 비전
건강보험심사평가원은 2021년부터 2025년까지 5년간의 중기 경영목표를 수립하였다. 그 목표는 국민의 의료부담을 덜고 안전하며 질 높은 의료이용을 돕는 것이다. 이를 실현하기 위한 비전은 보건의료 분야의 디지털 혁신을 통해 최적의 의료문화를 만들어가는 Global HIRA가 되는 것이다.
이러한 비전을 달성하기 위해 건강보험심사평가원은 네 가지 전략 방향을 제시하였다. 첫째, 가치 기반의 심사평가 체계로 전환하여 국민의 건강과 안전을 최우선으로 하며, 둘째, 국민 지향의 의료보장을 강화하여 누구나 공평한 의료 접근성을 보장받을 수 있도록 한다. 셋째, 디지털 중심의 국민 안전체계를 확립하여 데이터 기반의 의사결정과 서비스를 제공한다. 마지막으로 경영 혁신을 통해 사회적 가치를 확대하여 공정성과 신뢰를 높이고자 한다.
이를 위해 건강보험심사평가원은 국민 최우선, 소통과 협력, 공정과 신뢰, 열린 전문성의 네 가지 핵심가치를 제시하고 있다. 또한 윤리경영, 안전중심경영, 고객만족경영, 사회적 가치 실현을 경영방침으로 삼아 국민에게 신뢰받는 공공기관으로 거듭나고자 한다.
종합하면, 건강보험심사평가원은 국민의 의료부담 경감과 안전하고 질 높은 의료서비스 제공을 목표로 하며, 보건의료 분야의 디지털 혁신을 통해 국민의 편의성과 만족도를 높이고자 하는 것이 주요 경영목표와 비전이라고 할 수 있다.
2. 건강보험심사평가원의 주요 사업
2.1. HIRA 시스템 운영
HIRA 시스템은 의료자원과 의료서비스의 지출을 효율적으로 활용할 수 있도록 하는 업무 시스템이다. 이를 통해 의료의 질을 향상하고 비용의 적정성을 따지는 가치 중심 보건의료서비스를 실현할 수 있다. HIRA 시스템에는 의료서비스 기준 설정, 인프라 관리, 모니터링 피드백의 3가지 업무가 포함되며, 이들이 상호작용하여 진료비 청구와 급여 기준, 의료자원 관리 등을 할 수 있도록 한다. 특히 의료비에 대한 모든 정보를 수집, 관리할 수 있기에 일반 국민뿐만 아니라 정부, 이해관계자들에게 맞춤형 정보를 제공할 수 있다.
HIRA 시스템은 의료의 질과 비용 적정성을 향상시키기 위한 체계적인 의료자원 관리 기능을 수행한다. 의료서비스 기준 설정을 통해 합리적인 의료행위와 진료비 지급 기준을 마련하고, 의료자원 인프라를 효율적으로 관리한다. 또한 의료비 지출 동향을 지속적으로 모니터링하고 피드백을 제공함으로써 의료서비스의 질적 향상과 비용 절감을 도모한다.
이러한 HIRA 시스템의 운영을 통해 건강보험심사평가원은 보건의료 분야에서 객관적이고 공정한 기준을 마련하고, 국민에게 최적의 의료서비스를 제공하는 데 기여하고 있다. 아울러 정부, 의료기관, 국민 등 다양한 이해관계자들에게 정확하고 신뢰할 수 있는 의료정보를 제공함으로써 보건의료 정책 수립과 의사결정을 지원하고 있다. 이를 통해 국민의 건강증진과 의료보장 강화에 일조하고 있는 것이다.
2.2. 의료행위 관리
의료행위 관리는 투명한 절차 속에서 의료공급자의 의료행위에 대한 보험 급여를 심사평가원에서 비용, 효과 등을 심사하여 보험금을 제공하는 업무이다. 이때 다양한 조건(상대가치 점수, 보험 가능성 유무, 급여 기준 등)을 거치며 급여량이 달라질 수 있다. 또한, 보험 적용 기준을 선정하고 관리하는 업무 역시 의료행위관리 업무를 통해 이루어진다.
의료행위 관리는 요양급여비용의 심사와 요양급여의 적정성 평가를 통해 이루어지며, 이를 토대로 심사 및 평가 기준을 개발하고 관련 조사 연구와 국제협력을 수행하고 있다. 또한 타 법률에 따라 지급되는 급여비용 심사 및 의료의 적정성 평가와 관련된 업무를 수행하고 있다.
건강보험심사평가원은 의료행위 관리를 통해 합리적이고 투명한 절차로 보험급여를 결정함으로써 의료공급자와 환자 모두에게 신뢰받는 심사평가기관으로 자리매김하고자 한다. 이를 위해 전문성과 공정성을 갖춘 심사위원회를 운영하고 있으며, 지속적으로 보험 적용 기준과 심사 기준을 개선하고 있다.
나아가 보건의료 데이터와 의료기술의 발전에 발맞추어 의료행위에 대한 신속하고 정확한 평가체계를 구축하고자 노력하고 있다. 또한 국민의 의료이용 만족도를 제고하고 의료의 질적 향상을 도모하기 위해 다양한 정책을 추진 중이다.
2.3. 치료재료 관리
치료재료 관리는 치료재료를 제조하고 해당 치료재료에 대한 보험적용 신청이 이뤄졌을 때, 치료재료에 대한 분류작업과 치료재료의 타당성, 효과성 등을 평가하여 적절한 가격과 보험금 급여를 지급하는 업무이다. 치료재료에 대한 보험적용 신청이 접수되면 건강보험심사평가원은 해당 치료재료의 특성과 기능, 안전성, 치료 효과 등을 종합적으로 검토하여 요양급여 여부와 급여 기준, 상대가치점수 등을 결정한다. 이때 치료재료 전문평가위원회를 구성하여 해당 치료재료의 타당성과 적정성을 심도 있게 평가한다. 치료재료 전문평가위원회는 관련 분야의 전문가로 구성되어 있어 객관적이고 과학적인 평가를 수행할 수 있다. 또한 건강보험심사평가원은 치료재료에 대한 신의료기술 평가와 신규 치료재료 등재 관리, 기등재 치료재료의 가격 조정, 실거래가 조사 등 치료재료 관리와 관련된 다양한 업무를 수행한다. 이를 통해 환자에게 안전하고 효과적인 치료재료를 제공하고, 건강보험 재정의 효율적인 운용을 도모한다.
2.4. 의약품 관리
의약품 관리는 의약품을 제조하고 해당 의약품에...
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