투약오류 FMEA 보고서

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최초 생성일 2025.06.19
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소개글

"투약오류 FMEA 보고서"에 대한 내용입니다.

목차

1. 고위험 프로세스 선정

2. 팀 구성

3. 고장유형 및 원인 분석
3.1. 낙상위험 초기평가
3.2. 낙상 예방활동
3.3. 재평가

4. 위험 수준 평가

5. 근본원인 분석 및 개선 계획
5.1. 직원 교육 부족
5.2. 낙상관리 체계 미흡
5.3. 비정기 재평가 시기 놓침
5.4. 낙상예방활동 모니터링 미흡
5.5. 형식적인 환경 관리

6. 개선 활동 수행 및 효과 검증

7. 결론 및 제언

본문내용

1. 고위험 프로세스 선정

20??년도 환자 안전사고 보고서의 근접오류 사고를 분석한 결과, 낙상과 관련된 보고가 전체의 64.3%를 차지하였으며, Risk Score 역시 12점으로 낙상이 가장 위험도가 높은 것으로 나타났다. 분석 결과를 반영하여 20??년도 FMEA 주제는 낙상으로 선정하였다.


2. 팀 구성

병원장이 팀장을 맡고 있으며, QPS 전담자가 간사로 활동한다. 팀원으로는 간호팀장, A병동 수간호사, B병동 수간호사, C병동 수간호사, 재활치료 팀장, 원무팀장이 참여하고 있다. 필요 시 시설팀의 회의 참석도 요청할 수 있다. 이와 같이 다학제 간 전문가들로 구성된 팀이 협력하여 FMEA 활동을 수행한다.


3. 고장유형 및 원인 분석
3.1. 낙상위험 초기평가

낙상위험 초기평가 과정은 환자, 보호자와의 인터뷰를 통해 낙상 경험과 낙상 위험에 대한 정보를 수집한다. 24시간 내에 보바스 낙상평가도구를 사용하여 낙상위험도를 평가하고, 15점 이상의 고위험군과 14점 이하의 비위험군으로 분류한다. 환자의 낙상 관련 정보는 입원 간호정보조사지와 간호기록지에 기록하고, EMR에 자동으로 낙상 고위험군 표기를 한다. 이를 통해 환자의 낙상위험을 신속하게 파악하고, 적절한 예방활동을 실시할 수 있다.


3.2. 낙상 예방활동

표준 낙상예방활동으로는 환자와 보호자에게 낙상예방지침을 교육하고, 환자 접점부서에서 낙상예방활동을 시행하며, 환경과 시설을 관리하는 것이다. 또한 고위험 낙상 예방활동으로는 환자 및 보호자(간병인)에게 자리를 비울 시 직원에게 알리고 항상 동행하여 이동할 것을 교육한다. 그리고 환자인식밴드에 고위험 스티커를 부착하고, EMR에 낙상고위험군으로 표기하며, 침상이름표에 낙상고위험 스티커를 부착한다. 이처럼 환자와 보호자의 낙상 예방수칙 이행, 환경 및 시설관리, 낙상 예방활동 기록 관리 등을 통해 낙상 위험을 최소화하고자 하는 노력이 이루어지고 있다.


3.3. 재평가

낙상 재평가는 주기적으로 이루어지며, 환자의 상태 변화나 특정 사유가 발생하면 비정기적으로 실시된다. 정기적 재평가는 매월 1일 D 근무조가 시행하며, 비정기적 재평가는 낙상 발생 후, 주요 상태 변화 시, 마약류 등의 약물 투여 후 등의...


참고 자료

태그

#낙상예방 #FMEA #위험평가 #낙상재평가 #직원교육 #환경관리 #모니터링 #프로세스개선 #의료안전 #환자안전

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