본문내용
1. FMEA 보고서 (투약오류)
1.1. 고위험 프로세스 선정
20??년 상반기 발생한 환자안전사고를 발생가능성과 심각성을 기준으로 Risk Score를 계산한 결과, 투약 오류로 인한 위험도가 12점으로 즉각적인 위험 저감 활동이 필요한 것으로 나타났다. 분석 결과를 반영하여 20??년도 FMEA 주제는 "투약 오류"로 선정하였다.
1.2. 팀 구성
팀장은 진료부의 나팀장이다. 나팀장은 FMEA 팀을 총괄하고 팀원들을 관리한다.
간사는 QPS실의 잠만보이다. 잠만보는 FMEA 회의 일정을 조율하고 회의록 및 보고서를 작성한다.
팀원으로 진료부의 나의사, 간호부의 나간호, 약제부의 나약사, 원무부의 나원무가 참여한다. 나의사는 처방과 관련된 FMEA 활동에 기여한다. 나간호는 처방 수행 및 투약과 관련된 FMEA 활동에 기여한다. 나약사는 의약품 조제 및 불출과 관련된 FMEA 활동에 기여한다. 나원무는 전산 관련 FMEA 활동에 기여한다.
2. FMEA 보고서 (낙상)
2.1. 고위험 프로세스 선정
2024년도 환자안전사고 중 투약오류가 가장 높은 위험도를 나타내었다. 근접오류 사건 월별 통계에 따르면 2024년 상반기 동안 투약오류가 9건 발생하였고, 이는 전체 환자안전사고의 64.3%를 차지하는 수치이다. 또한 투약오류에 대한 위험도 평가 결과 발생가능성(P)이 3, 심각성(S)이 4로서 위험도(PxS)가 12점으로 가장 높은 순위로 분석되었다. 이에 따라 2024년도 FMEA 주제를 '투약오류'로 선정하여 환자안전사고 예방 활동을 집중적으로 수행하기로 하였다.
2.2. 팀 구성
병원장은 팀장으로 총괄 및 팀원 관리 역할을 맡는다. QPS 전담자는 간사로 회의 일정 조율, 회의록 및 보고서 작성을 담당한다. 진료부장, A병동 수간호사, B병동 수간호사, C병동 수간호사, 약사는 각자의 분야에서 FMEA 활동에 기여한다. 원무팀장은 전산 관련 FMEA 활동에 참여한다. 이와 같이 병원의 주요 부서와 전문가들로 구성된 FMEA 팀은 투약오류와 관련된 고장 유형 및 영향 분석을 체계적으로 수행할 수 있다.
3. 2024년 환자안전사고 고장유형 및 영향분석(FMEA) 최종 결과 보고서
3.1. FMEA 개요
3.1.1. 추진근거
환자안전법 제4조(보건의료기관의 장과 보건의료인의 책무)와 제9조(환자안전기준)에 근거하여 환자안전사고 예방을 위한 활동을 수행하였다.
4주기 요양병원 인증조사 기준 6.2 환자안전사건 관리(ME 3, ME 4)에 따라 환자안전사고를 분석하고 개선활동을 수행하였다. 환자안전사고 분석 방법으로는 고장유형 및 영향분석(FMEA)을 활용하였는데, 이는 근접오류 사건 분석에 적합하기 때문이다. 반면 근본원인분석(RCA)은 적신호 사건 분석에 적합하다.
FMEA는 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 실패 모드를 식별하고, 그 영향과 원인을 분석하여 사전에 예방하는 기법이다. 발생 가능성, 심각도, 탐지 가능성을 평가하여 위험 우선순위를 정하고 개선 방안을 마련함으로써 환자 안전과 의료 서비스 품질을 향상시킬 수 있다.
3.1.2. 환자안전분석방법
고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)은 프로세스에서 발생할 수 있는 잠재적인 실패 모드를 식별하고, 그 영향과 원인을 분석하여 사전에 예방하는 기법이다. 발생 가능성, 심각도, 탐지 가능성을 평가하여 위험 우선순위를 정하고 개선 방안을 마련하는 데 활용한다. 이를 통해 환자 안전과 의료 서비스 품질을 향상시킬 수 있다.
근본원인분석(Root Cause Analysis, RCA)은 적신호 사건 또는 적신호 사건이 될 가능성이 있는 사건의 원인을 분석하여 해결하는 방법이다. 발생한 문제의 근본 원인을 찾아내고 이를 해결함으로써 유사한 사건이 재발하지 않도록 하는 것이 목적이다.
FMEA와 RCA는 각각 서로 다른 목적과 접근 방식을 가지고 있다. FMEA는 고장 발생을 미리 예방하는 데 초점을 두고, RCA는 발생한 문제의 원인을 분석하여 해결하는 데 중점을 둔다. 따라서 환자안전사고 분석 시에는 상황에 맞게 FMEA와 RCA를 적절히 활용할 필요가 있다.
3.1.3. 고장유형 및 영향분석이란?
고장유형 및 영향분석(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)이란 프로세스...
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