본문내용
1. 간호기록 작성법
1.1. 정확한 간호기록
정확한 간호기록은 입원 시의 환자 사정으로부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원 시의 평가 등에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.
간호기록의 정의는 입원 시의 환자 사정으로부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원 시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다. 간호기록의 목적은 의사소통, 법적 문서화, 간호 계획, 연구, 통계, 감사, 진료비 산정 등이다.
간호기록의 형식에는 서술기록, SOAP기록, 포커스기록, 특기사항 기록, 사례관리 모델, 컴퓨터 기록 등이 있다. 서술기록은 시간의 경과에 따라 정보를 서술하는 방법이며, SOAP기록은 주관적 자료, 객관적 자료, 사정, 계획으로 구성된다. 포커스기록은 환자 중심의 기록으로 자료, 간호 활동, 환자 반응으로 구분된다. 특기사항 기록은 실무표준에 없는 예외적인 사항이나 중요한 사항만 서술적으로 기록한다. 사례관리 모델은 질적이면서 비용 절감 관리를 강조하며 여러 건강팀의 처치와 기록을 위해 제한된 기간 동안 매일의 달성되어야 할 기대되는 결과를 명확히 알 수 있는 몇몇 질환을 가진 대상자 그룹에 적용한다. 컴퓨터 기록은 간호사가 간호계획을 개발하고 새로운 자료를 데이터베이스에 추가하며 치료와 처치, 투약 상황을 알 수 있는 등의 기능이 있다.
간호기록의 원칙에는 정확성, 적합성, 완전성, 간결성, 적시성이 있다. 정확성은 사실 또는 관찰한 것만을 기록하는 것이며, 적합성은 환자의 건강문제와 간호에 관계되는 정보만을 기록하는 것이다. 완전성은 환자에 대해 얻은 모든 자료를 기록하는 것이고, 간결성은 환자이름, "환자"라는 단어 생략, 따옴표 사용 등이 해당된다. 적시성은 간호행위 직후에 기록해야 한다는 것이다.
간호기록 작성법에는 내용, 빈도, 양식이 있다. 내용은 정확하고 간결하게 기입하며, 관찰 결과에 대한 개인적 견해나 해석보다 사실을 기록해야 한다. 빈도는 각 기관의 방침에 따르며 대상자의 상태 변화에 따라 조정할 수 있다. 양식은 각 기관의 방침에 따라 고안된 서류양식에 기록하며, 누구나 읽을 수 있게 프린트하거나 글로 쓴다. 공인된 약어와 기호를 사용하고 날짜와 시간을 정확히 기재해야 한다.
이처럼 정확한 간호기록은 간호과정의 타당성과 결과를 입증하는 중요한 문서로, 의사소통, 법적 문서화, 간호 계획, 연구, 통계, 감사, 진료비 산정 등 다양한 목적으로 활용된다. 따라서 간호사는 간호기록 작성 시 정확성, 적합성, 완전성, 간결성, 적시성 등의 원칙을 준수하여 체계적이고 상세하게 기록해야 한다.
1.2. 간호기록의 정의와 목적
간호기록은 입원 시의 환자 사정으로부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원 시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다. 간호기록의 목적은 의사소통, 법적 문서화, 간호 계획, 연구, 통계, 감사 및 진료비 산정 등 다양하다. 의사소통의 수단으로 활용되며, 법적인 증거 자료로 활용될 수 있다. 또한 간호 계획 수립 시 환자의 정보를 얻는 자료로 쓰이고, 간호 실무에 대한 연구와 통계 자료로도 활용된다. 더불어 간호의 질을 평가하는 자료가 되며, 진료비 산정의 근거로도 쓰이고 있다.
1.3. 간호기록의 형식
1.3.1. 정보중심 기록
각 건강요원이 대상자에 대한 자료를 자신들의 분리된 독특한 양식에 기록·보관하는 것이 정보중심 기록이다. 간호사, 의사, 임상병리, 방사선 요원들의 기록이 별지로 지정되어 있고, 기록은 시간 경과의 순으로 철해져 가장 최근의 기록이 맨 앞에 있게 된다. 정보중심 기록의 장점은 각 분야의...
1
2
3
4
5
6
7
8
9