본문내용
1. 낙상 QI 프로젝트 개요
1.1. 문제 발견 및 선정 과정
실습을 통해 관찰한 바와 같이 낙상은 의료기관에서 자주 발생하는 사고이다. 낙상은 1000병상 기준으로 하루 1-2회 정도 발생하는 매우 빈번한 사고이다. 이는 질병으로 입원한 환자들의 활동 능력이 감소되어 낙상의 위험성이 높아지기 때문이다. 특히 61병동 환자들의 평균 나이가 65세로 높아 낙상률이 더 높을 수밖에 없다. 낙상은 심각한 손상이나 합병증, 심지어 사망에 이르게 할 수 있어 예방이 매우 중요하다. 이에 61병동 환자들에게 발생되는 낙상 사고의 원인을 분석하고 특성에 맞는 낙상 예방 활동을 교육하여 낙상 발생 감소를 통해 환자 안전을 도모하고자 한다. 따라서 낙상이 QI 주제로 선정되었다. [1]
1.2. 활동 목표 설정
병동 내 환자들의 낙상 발생률을 감소시키는 것을 일반적인 목표로 한다. 구체적으로는 2018년 9월부터 12월까지 61병동의 낙상 발생률이 전년도 대비 약 10% 이상 감소하는 것을 목표로 한다. 또한 1주일에 한 번 61병동 환자들을 대상으로 낙상 교육을 실시하여 환자들이 잘 시행하고 있는지 체크리스트로 평가한다. 마지막으로 간호사들은 환자 입원 시 낙상위험평가도구를 이용하여 초기 환자 평가를 100% 수행한다.
1.3. 문제점 진술
낙상은 위 표의 수치처럼 1000병상 기준 하루 1-2회 정도 낙상 건이 발생된다는 것을 보면 아주 빈번하게 일어나는 사고이다. 자주 일어남에도 불구하고 심각한 손상을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망까지 할 수 있는 문제점이 있기 때문에 예방이 중요하다. 환자들은 질병으로 입원을 하고 활동 능력이 감소됨에 따라 낙상의 위험성이 높다. 61병동 환자들의 평균나이는 65세 정도로, 평균 나이가 많은만큼 본 부서의 낙상률은 높을 수밖에 없다. 이에 61병동 환자들에게 발생되는 낙상 사고의 원인을 분석하고, 특성에 맞는 낙상 예방 활동의 교육 자료 개발, 적용함으로써 낙상 발생 감소를 통해 환자 안전을 도모하고자 한다.
2. 원인 분석 및 개선안 도출
2.1. 낙상 발생 원인 분석
낙상은 의료기관에서 흔히 발생하는 사고이다. 우리 병원에서도 첫날부터 관찰할 수 있었듯이 낙상이 자주 일어나는 사고이다. 낙상은 위험도가 높은 사고로, 심각한 손상을 동반하거나 합병증으로 인해 사망까지 이를 수 있기 때문에 예방이 매우 중요하다.
환자들의 질병으로 인한 활동 능력 감소로 낙상의 위험성이 높다. 61병동 환자들의 평균 나이가 65세 정도로 높은 편이므로 본 병동의 낙상률이 높을 수밖에 없다. 이에 61병동 환자들의 낙상 사고 원인을 분석하고 이에 맞는 예방 활동을 교육 및 적용하여 낙상 발생을 줄이고자 한다.
1000병상 기준 하루 1-2회 정도의 낙상이 발생한다는 통계를 보면 낙상이 아주 빈번하게 일어나는 사고라는 것을 알 수 있다. 하지만 이렇게 자주 일어나는 사고임에도 불구하고 낙상으로 인한 심각한 결과가 발생할 수 있으므로 예방이 매우 중요하다.
실제 2022년에 발생한 낙상 사고들을 분석해 보면, 의식장애가 있는 환자에서 많이 발생했고, 주요 원인으로는 보행기구 사용 중, 억제대 풀기, 환자의 이송 요원 거절, 보호자 부재 시 화장실 이용...
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