본문내용
1. 간호사정
1.1. 일반적 사항
노OO님은 66세 남환으로 뇌출혈 후유증으로 죄측 편마비로 요양병원에서 입원 중이었던 환자이다. 최근 plerual edema, effusion 양상이 확인되었으며 9월 1일부터 시작된 호흡곤란을 호소하며 응급실로 입원하였다. 당시 검사 결과 BUN, Cr, 염증 수치가 높아 응급 투석이 필요한 상태였다. 이후 9월 27일 저산소증으로 인한 쇼크 상태가 발생하여 기관 삽관 후 MICU로 전입하여 치료를 받았다.
환자의 과거력을 살펴보면 12년 전 뇌출혈로 인해 스텐트 시술을 받았고, 7년 전 고혈압과 당뇨 진단을 받아 약물 치료 중이었다. 환자는 흡연과 음주를 전혀 하지 않았으며, 양쪽 시력이 저하되어 있는 상태이다.
입원 당시 활력징후는 체온 37.2°C, 맥박 71회/분, 호흡 16회/분, 혈압 145/81mmHg였다. 양측 폐 청진 시 crackle 음이 들렸으며, 정신 상태는 deep drowsy 상태였다. 오른쪽 흉강 배액관에서 520cc, 왼쪽 흉강 배액관에서 170cc의 배액이 있었고, I/O는 2025/840으로 1200가까이 벌어지는 상태였다. 과다한 분비물로 인해 진해거담제 Ambroxol이 투여되고 있으며, 피부 상태 관찰 결과 천골 부위에 3단계 욕창과 왼쪽 발목 복사뼈 부위에 redness 소견이 있었다.
환자는 지남력이 현저히 떨어진 상태였으나 의사소통은 가능한 것으로 확인되었다. 9월 30일 E-tube를 물어뜯어 천공이 발생하여 재삽관을 시행하였고, 투석 도관도 빼버려 당일 오후 투석을 위해 준비 중이었다. 혈액검사 결과 Hb 수치가 7점대로 낮았지만, 원래 빈혈이 있던 상태였다. 현재 Vancomycin 항생제 투여 중이며, 악화되던 폐렴이 호전되고 있는 추세이다.
이상으로 노OO님의 일반적 사항을 확인하였다.
1.2. 과거력
12년 전 뇌출혈의 후유증으로 뇌경색으로 인한 편마비가 있다. 고혈압과 당뇨를 7년 전 진단 받았다.
1.3. 교환영역
1.3.1. 영양
대상자 노OO님은 66세 남환으로 뇌출혈 후유증으로 인한 좌측 편마비 상태이다. 입원 당시 혈색소 수치가 7점대로 낮은 편이었으나 원래 빈혈이 있던 상태이다. 현재 단백질 및 알부민 수치가 낮은 편이며, 공복 상태로 점심까지 금식 중이다. 대상자는 특별식이 필요 없으며 1일 3회 식사를 하고 있다. 그러나 폐렴으로 인한 호흡곤란으로 오심과 구토를 호소하고 있어 연하곤란과 영양섭취 부족의 우려가 있다. 현재 기관내 흡인을 2시간 간격으로 시행 중이며, 영양공급을 위해 NG tube 투여를 고려 중이다. 또한 심각한 전해질 불균형과 전반적인 영양실조 상태를 보이고 있어 정맥영양요법을 통한 집중적인 영양공급이 필요한 것으로 판단된다. 대상자의 영양 상태 개선을 위해 정기적인 검사와 모니터링, 그리고 적절한 영양중재가 필요할 것으로 보인다.
1.3.2. 배설
대상자는 입원 당시 하루 1회의 정상적인 배변 양상을 보였다. 소변은 하루 6회 배출하였으며, 소변의 양은 moderate 수준이었고 황색의 정상적인 색깔을 띠고 있었다. 입원 이후 배변 횟수나 소변량에 특별한 변화는 없었다. 소화기와 비뇨기 계통에 문제가 없는 것으로 관찰되었다. 이를 통해 대상자의 배설 기능이 전반적으로 양호한 상태를 유지하고 있음을 알 수 있다. 대상자의 배설 관련 지표들이 정상 범위 내에 있어 특별한 간호 중재가 요구되지 않았다.
1.3.3. 호흡
호흡은 대상자의 건강상태를 반영하는 중요한 지표이다. 현재 대상자는 폐렴과 흉수로 인해 호흡이 불편한 상태이다. 대상자의 호흡 양상을 면밀히 관찰하여 호흡곤란을 완화시키고 호흡기능을 회복시키는 것이 중요하다.
대상자는 깊이 있는 호흡을 하지 못하고 있으며, 호흡 시 부속근을 사용하는 모습이 관찰된다. 호흡수는 평균 28회/분으로 증가되어 있고 불규칙적인 양상을 보인다. 산소포화도는 평균 93%로 저하된 상태이다. 이는 폐렴과 흉수로 인한 가스교환 장애로 인한 것으로 판단된다.
대상자는 가래를 스스로 배출하지 못하고 있어 흡인을 통해 분비물을 제거해 주고 있다. 가래의 양상은 점차 감소되고 있으나 여전히 많고 농성이다. 이로 인해 호흡곤란이 지속되고 있는 상황이다.
대상자의 원활한 호흡을 위해서는 지속적인 호흡 모니터링과 함께 분비물 배출을 도와주어야 한다. 또한 효과적인 호흡을 위해 체위 조절과 호흡 운동을 제공하는 등의 간호중재가 필요하다.
더불어 처방된 진해거담제와 기타 약물의 부작용을 면밀히 관찰하여 대상자의 호흡 상태 호전을 도와야 한다. 이를 통해 대상자가 정상적인 호흡 양상을 회복할 수 있도록 돕는 것이 중요하다.
1.3.4. 순환
대상자의 심장과 말초혈관 상태는 안정적이다. 대상자는 과거 뇌출혈로 인한 후유증으로 왼쪽 편마비가 있으며, 오른쪽 눈은 실명이고 왼쪽 눈의 시력도 저하되어 있다. 청진 시 경정맥 팽창, 말초동맥맥박, 피부색의 변화 등 특이 소견은 관찰되지 않는다. 또한 호흡곤란이나 청색증 등의 징후도 없으며 혈압과 맥박도 정상 범위 내에 있다. 이를 통해 대상자의 순환기계가 전반적으로 양호한 상태임을 알 수 있다. 다만 과거 뇌출혈로 인한 편마비로 일부 기능 저하가 있음을 고려할 필요가 있다.
1.3.5. 피부
피부는 평소 정상적인 양상을 보인다. 피부색은 반들반들하며 건조함이나 발진 등의 이상 소견은 없다. 다만 천골 부위와 왼쪽 발목 복사뼈 부위에 욕창이 관찰된다. 천골 부위의 욕창은 3단계로 후시딘과 메디폼이 적용된 상태이며, 왼쪽 발목 부위의 욕창은 1단계로 mepilex가 부착되어 있다. 공기침요를 사용하여 압박을 최소화하고 있으나 부동의 자세로 인해 욕창 발생의 위험이 있다. 간호사는 정기적으로 피부상태를 사정하고 욕창 호전 여부를 모니터링하며, 체위변경과 적절한 피부관리를 통해 피부 손상을 예방하고자 노력하고 있다. 이처럼 대상자의 피부는 전반적으로 양호한 편이나 부동과 관련된 욕창 발생이 주요 문제점으...
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