소개글
"투약오류 QI"에 대한 내용입니다.
목차
1. 투약오류 QI 활동 개요
1.1. 주제 선정의 배경 및 목표
1.2. 핵심 지표 설정
1.3. 팀 구성 및 활동 일정
2. 자료 수집 및 분석
2.1. 조사 방법 및 대상
2.2. 평가 도구
2.3. 모니터링 및 문제 분석
3. 개선 활동 및 계획
3.1. 정확한 5Right 강화
3.2. 투약 수행 표준안 마련
3.3. 고위험 약물관리 강화
3.4. 사례 공유 및 토론
3.5. 약물 정보 가이드북 제작
4. 개선 활동 결과 및 평가
4.1. 투약오류 발생률 변화
4.2. 투약간호 절차 및 태도 변화
4.3. 환자 만족도 변화
5. 총평 및 제언
5.1. 활동의 성과와 한계
5.2. 향후 개선 방안
6. 참고 문헌
본문내용
1. 투약오류 QI 활동 개요
1.1. 주제 선정의 배경 및 목표
최근 전 세계적으로 보건의료전문가들과 정부기관들이 환자진료의 질과 안전을 향상시키려는 시도에서 투약오류에 대해 많은 관심을 가지고 있다. 투약오류는 입원기간의 연장, 자원의 낭비와 함께 환자의 손상이나 사망 등에 따른 막대한 추가 비용을 발생시키기 때문이다. 간호 업무에서 투약은 가장 중요한 부분이며, 간호활동시간의 40%가 소요되는 매우 빈번한 업무이다. 투약오류의 76%는 예방이 가능한 오류이며, 예방을 통해 불필요한 의료비용을 줄일 수 있고 무엇보다 환자의 생명을 보호할 수 있다. 병동에서는 신규간호사의 계속적인 유입으로 인한 잠재적인 투약 오류 발생 가능성을 고려하여 이의 예방을 통해 실제 위해사건을 줄이고자 개선활동을 실시하고자 한다. 이를 통해 투약오류에 관한 개선활동과 교육지침을 마련하고, 신규간호사의 투약오류 발생률을 10% 이하로 감소시키는 것이 활동의 목표이다.
1.2. 핵심 지표 설정
신규 간호사의 투약 오류 발생률과 퇴원 환자의 투약 설명에 대한 만족도가 핵심 지표로 설정되었다. 신규 간호사의 투약 오류 발생률은 개선 활동 시행 후 목표치인 10% 이하로 감소시키고자 한다. 또한 퇴원 환자의 투약 설명에 대한 만족도를 향상시켜 환자 안전을 확보하고자 한다. 이를 통해 신규 간호사의 투약 역량을 강화하고 환자 만족도를 높이고자 하는 것이 핵심 지표 설정의 목적이다.
1.3. 팀 구성 및 활동 일정
팀장은 박## 책임간호사이다. 팀원은 71병동 신규간호사들이다.
3월부터 11월까지의 활동 일정은 다음과 같다. 먼저 3월에 팀을 구성하고 주제를 선정한다. 4월부터 6월까지는 자료를 수집하고 문제를 파악한다. 5월부터 8월까지는 원인 분석을 하고 개선 계획을 수립한다. 6월부터 11월까지는 개선 활동을 수행한다. 8월부터 11월까지는 개선 활동의 효과와 결과를 분석하고 보고서를 작성한다.
팀장과 팀원들이 정기적으로 회의를 개최하여 진행 상황을 점검하고 문제점을 해결해나간다. 또한 신규간호사들의 의견을 적극적으로 수렴하여 개선 활동에 반영한다.
2. 자료 수집 및 분석
2.1. 조사 방법 및 대상
현 실태 파악 후 개선 전, 후를 비교하기 위해 환자안전보고서, 투약 Checklist, 투약 설명 만족도 설문지 등을 활용하였다. 조사 기간은 개선 전(2020.4.1.~ 5.31)과 개선 후(2020.8.1.~ 9.30)로 구분되며, 조사 대상은 신규간호사와 환자이다. 환자안전보고서를 통해 투약오류 발생률을 확인하고, 투약 Check list를 통해 안전 투약 간호 시행 여부를 평가하였다. 또한 투약 설명에 대한 환자 만족도와 투약간호의 절차 및 태도에 대한 간호사 인식을 설문조사하였다. 4~9월 동안 모니터링을 진행하며 투약오류 발생 요인을 규명하고 개선방안을 마련하였다.
2.2. 평가 도구
환자안전보고서를 통한 환자에 대한 투약오류 발생률은 투약오류 발생횟수를 조사기간 내 총 투약건수로 나누어 백분율로 계산한다. 또한 투약 Checklist를 통해 안전 투약 간호 시행 여부를 평가한다. 그리고 환자의 투약 설명에 대한 만족도를 설문조사를 통해 평가하며 마지막으로 투약간호의 절차 및 태...
참고 자료
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김민정, 2014, 간호사가 인식한 조직의 특성과 투약오류보고장애요인간의 정준상관관계, 한국산학기술학회. 1-3p
송명희 (2012) 투약 오류 건에 대한 근본원인분석 시행, 세브란스병원 적정진료관리실, 1p
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