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1. 다발성 손상 간호과정
1.1. 사정
다발성 손상 환자의 사정은 매우 중요하다. 환자의 활력징후, 의식수준, 신체 부위별 손상 정도를 확인하여 즉각적인 처치가 필요한 부위를 빠르게 파악해야 한다.
먼저 환자의 활력징후를 측정하여 생명을 위협하는 출혈이나 쇼크 상태를 확인한다. 의식수준을 평가하고 동공반사와 운동신경 기능을 사정하여 신경학적 손상 여부를 확인한다. 호흡 상태와 산소포화도를 평가하여 호흡부전 여부를 확인한다.
다음으로 전신을 세밀히 진찰하여 골절, 타박상, 열상 등 신체 부위별 손상 정도를 사정한다. 특히 복부, 흉부, 두부, 척추 등의 주요 장기 손상 여부를 면밀히 관찰한다. 복부 진찰 시 복강 내 출혈이나 실질 장기 손상 징후를 확인한다.
또한 환자의 과거력과 현병력을 청취하여 동반질환이나 기저질환 유무를 파악한다. 환자와 보호자에게 사고 발생 경위와 증상 발현 과정을 자세히 물어본다.
이를 바탕으로 다발성 손상의 범위와 정도를 종합적으로 평가하여 우선순위에 따른 처치 계획을 수립한다.
1.2. 진단
다발성 손상 환자의 주요 간호 진단은 외상으로 인한 통증과 관련된 비효율적 호흡양상, 외상과 관련된 출혈의 위험, 그리고 침습적 시술과 관련된 감염의 위험 등이다.
먼저, 환자의 호흡수, 리듬, 깊이를 사정하여 호흡곤란의 가능성을 판단한다. 또한 피부색과 체온, 맥박산소포화도 및 동맥혈가스분석 결과를 확인하여 저산소혈증 여부를 확인한다. 이와 더불어 흉통, 사지 및 골반 통증을 사정하여 통증과 관련된 비효율적 호흡양상을 진단한다.
다음으로, 환자의 진단명과 병력 확인, 출혈 상황 관찰, 검사결과 확인 등을 통해 외상과 관련된 출혈의 위험을 진단한다. 수술, 배액관 삽입 등 침습적 시술로 인해 감염의 위험이 높은 것으로 판단된다.
또한 기타 진단으로는 경추손상으로 인한 운동 및 감각장애, 배뇨·배변장애, 삼킴곤란, 인지기능 저하 등이 포함될 수 있다. 이를 통해 다발성 손상 환자의 전반적인 건강문제를 포괄적으로 파악할 수 있다.
1.3. 계획과 목표
주요 목표는 외상 예방, 발작의 조절, 만족스러운 심리적 적응 대처기전의 형성, 상태에 대한 지식과 이해의 습득, 합병증의 예방 등이다.
주요 목표는 신체 기동성 증진, 손상 예방, 방광과 장 조절 강화, 의사소통 증진과 연하곤란 관리, 지각과 인지기능 개선, 가정관리 개선, 성 기능 촉진 등이다.
1.4. 간호 중재
다발성 손상 환자에게 효과적인 간호 중재를 제공하기 위해서는 다음과 같은 사항이 필요하다.
첫째, 생명을 위협하는 문제를 우선적으로 해결한다. 대상자의 호흡, 순환, 신경학적 상태를 빠르게 사정하고 필요시 응급처치를 시행한다. 기도유지, 산소공급, 정맥로 확보, 출혈 지혈 등의 조치를 취한다.
둘째, 대상자의 통증을 관리한다. 진통제를 적절하게 투여하고 통증 경감을 위한 자세 변경, 냉온요법 등의 간호중재를 제공한다. 통증 수준을 주기적으로 사정하여 효과적인 통증 관리가 이루어지도록 한다.
셋째, 골절 및 관절 손상에 대한 안정화를 도모한다. 부목 고정, 석고붕대 적용, 관절 고정 등을 통해 추가적인 손상을 예방한다. 관절 가동 범위 유지를 위한 운동을 시행하고 부종 감소를 위해 환부 거상을 한다.
넷째, 상처 관리에 힘쓴다. 깨끗한 상처 드레싱으로 감염을 예방하고 상처 치유를 촉진한다. 괴사 조직 제거, 배액관 관리 등을 통해 상처 치유를 도운다. 욕창 예방을 위해 체위변경, 압력 재분산 등의 간호중재를 제공한다.
다섯째, 감염 관리에 힘쓴다. 철저한 손 위생과 무균술을 준수하고 예방적 항생제 투여, 배양검사 시행 등을 통해 감염을 예방한다. 발열, 백혈구 증가 등의 감염 징후를 면밀히 모니터링한다.
여섯째, 환자와 가족의 심리사회적 요구를 충족시킨다. 불안, 두려움, 우울 등의 정서적 반응을 사정하고 상담, 정보 제공, 지지 등의 간호중재로 대처하도록 돕는다. 가족의 간병 부담을 완화시키고 협력적인 관계를 증진시킨다.
일곱째, 장기 합병증 예방에 초점을 둔다. 욕창, 심부정맥 혈전증, 폐렴, 근육 위축 등의 합병증 예방을 위해 조기 운동, 자세 변경, 호흡 운동 등의 중재를 제공한다.
이와 같이 다발성 손상 환자의 생명을 위협하는 문제를 신속히 해결하고, 통증 및 부동 관리, 감염 예방, 심리사회적 지지, 합병증 예방 등 다양한 간호중재를 통해 환자의 회복을 촉진하는 것이 중요하다.
1.5. 평가
대상자는 1주 후 스스로 기침하지 못하였다. 이는 장기목표인 "대상자는 3주 후 스스로 기침한다"를 달성하지 못한 것이다. 하지만 대상자는 매일 흡인을 시행하여 기도개방을 유지하였고, 5일 동안 흡인 양상을 보이지 않아 단기목표를 달성하였다. 또한 대상자는 수술 후 2일 동안 정상체온을 유지하였고, 수술 후 4일 이내에 WBC가 정상범위로 돌아왔다. 상처부위 역시...
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