본문내용
1. 간호과정 보고서 양식
1.1. 간호사정 기록양식
대상자는 만 62세의 여성 환자로, 평소 아무 증상이 없다가 외부 검진 결과 왼쪽 난소에서 양성 종양이 발견되어 수술을 위해 입원하였다. 입원 경로는 외래이며, 진단명은 Benign neoplasm of ovary, left이다.
대상자는 평소 아무런 증상도 없이 지내다가 우연히 건강검진에서 좌측 난소에 종양이 발견되어 이에 대한 수술을 받기 위해 입원하였다. 입원 당일 본인 스스로 걸어 와 입원하였으며, 증상도 없이 수술을 위해 준비 중이었다. 수술 전 검사 결과 우측 난관에서 낭성 병변이 추가로 발견되어 양측 부속기 절제술로 수술 방법이 변경되었다. 수술 전 관장, 수술 부위 제모, NPO 등의 준비를 마쳤고, 전신마취 하에 pelviscopic both adnexectomy(single port) 수술을 받았다. 수술 후 배꼽 수술 부위에 일부 발적, 부종, 압통, 삼출물이 관찰되었다.
대상자의 과거력을 살펴보면, 2020년 갑상선 결절 제거 수술과 2021년 대장 용종절제술을 받은 적이 있었다. 그 외 건강문제나 알레르기는 없는 것으로 확인되었다. 수술 전 복용 중이던 약물은 항생제, 진통제, 위산억제제, 수액제, 소화효소제, 정장제 등이었다.
가족력으로는 아버지가 췌장암, 언니가 고혈압, 오빠가 방광암이 있었다. 사회력은 비흡연, 비음주이며 직업은 주부이다.
전반적인 건강상태는 전반적으로 양호한 편이었다. 영양상태는 보통이며, 식욕도 보통이었다. 배변은 하루 1회 정상이었고, 배뇨도 하루 5회 정상 양상이었다. 피부 상태는 약간의 건조함이 있었으나 전반적으로 양호하였다.
의사소통은 원활하였고, 직업만족도, 대인관계, 경제상태 등도 양호한 편이었다. 가족관계와 부부관계도 비교적 좋은 편이었다. 종교는 없었으며, 삶에 대한 만족도는 높은 편이었다. 문제해결 양상과 치료 이행도 모두 적극적이었다.
기동성에는 특별한 문제가 없었고, 인지 및 지각 기능도 정상 범위였다. 교육 수준은 대졸이었으며, 질병과 검사, 수술에 대한 이해도가 높은 편이었다.
전반적으로 대상자는 건강한 상태이며, 수술에 대한 이해도와 협조도가 높은 편이었다. 다만 수술 후 발생할 수 있는 문제들에 대해 관심을 가지고 주의 깊게 관찰할 필요가 있을 것으로 판단된다.
1.2. 간호진단 기록양식
수술과 관련된 급성 통증은 실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그런 종류의 손상의 용어로 표현되는 것에서 초래되는 불유쾌한 감각이나 감정의 경험으로서, 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 나타나며, 6개월 미만의 기간으로 끝이 예상되는 통증 유형이다. 대상자는 수술 후 수술 부위에서 욱씬거리는 듯한 통증을 호소하고 있으며, 통증 강도(NRS)가 6점으로 중등도 수준이다. 또한 혈압 및 심박수 상승이 관찰되어 급성 통증이 있음을 확인할 수 있다.
운동부족과 관련된 변비는 변이 마르고 단단하여 배변의 어려움으로 배변 횟수가 감소한 상태를 의미한다. 대상자는 수술 후 계속해서 통증과 전신 허약감으로 인해 침상에 거의 누워있고 움직이지 않는 모습이 관찰되었다. 또한 대상자는 "변비약 좀 주세요" "대변을 못보고 있어요"라고 호소하고 있어 운동부족으로 인한 변비가 있음을 알 수 있다.
수술과 관련된 불안은 때로 불특정하고 불확실한 원인으로 발생하며, 자율신경계의 반응에 의해 나타나는 공포감이나 막연한 염려스러움 또는 예상되는 위험에 의해 유발되는 염려스러움을 의미한다. 대상자는 수술 전날 수술에 대한 걱정으로 인해 4시간밖에 잠을 자지 못했으며, 입원 후에도 종교적인 음악감상과 기도를 통해 심리적 안정을 취하려 하는 모습을 보였다. 이를 통해 수술로 인한 불안이 있음을 알 수 있다.
1.3. 간호계획 기록양식
수술과 관련된 급성 통증에 대한 간호중재는 대상자의 통증을 효과적으로 관리하여 불편감을 최소화하는 것이다. 첫째, 간호사는 대상자의 통증 특성을 사정하고, 통증관련 생리적 징...
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