본문내용
1. 기본간호학실습 중간고사
활력징후 측정은 대상자의 신체 상태를 평가하는 기본적인 지표로서, 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 의미한다. 활력징후는 대상자의 신체적, 심리적, 환경적 스트레스를 반영하며, 대상자의 평소 건강상태와 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재에 대한 정보를 제공한다.
활력징후 측정은 대상자의 상태를 감시하고 문제를 확인하며 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하기 위해 실시한다. 정확한 활력징후 측정을 위해서는 기구의 작동 여부와 대상자의 상태 및 특성, 병력, 치료 및 처방된 약물, 환경적 요인 등을 고려해야 한다. 또한 간호사는 활력징후 사정 빈도를 판단하고 활력징후의 의미를 분석해야 한다.
지남력 체크와 의식수준 평가는 사람, 장소, 시간에 대한 대상자의 인식 능력을 확인하고 의식 저하 정도를 파악하기 위해 실시한다. GCS와 LOC 평가를 통해 대상자의 뇌 기능 상태를 확인할 수 있으며, 신경학적 손상이 의심되는 경우나 뇌손상이 우려되는 경우에 적용된다.
구강간호는 의식이 있는 대상자의 구강 점막 청결과 구취 제거, 무의식 또는 부동 대상자의 감염 예방을 위해 실시한다. 회음부 간호는 회음부의 분비물을 제거하여 청결을 유지하고 불쾌감을 해소하며 감염을 예방하기 위해 수행한다.
부분 침상 목욕은 피부 청결 유지, 피부 상태 관찰, 심리적 안정 제공 등을 목적으로 실시한다. 대상자의 자가간호 능력을 사정하고 목욕 중 피부 상태와 관절 가동범위를 관찰해야 한다. 등 마사지는 신체적, 정신적 이완을 도모하고 근육 긴장을 완화시키며 혈액 순환을 촉진하기 위해 수행한다.
체위변경은 압력으로 인한 피부 손상을 예방하고 정상적인 신체 선열을 유지하며 근육 긴장을 완화하고 배액을 촉진하기 위해 실시한다. 침상 만들기는 편안하고 청결한 환경을 제공하여 피부 자극을 최소화하는 것이 목적이다.
섭취량/배설량 측정 및 기록은 수분과 전해질 균형을 파악하고 영양 상태를 평가하기 위해 실시한다. 정확한 섭취량과 배설량을 측정하고 기록하는 것이 중요하다. 체중 측정은 영양 상태 및 에너지 소비, 수분 균형을 확인하기 위해 실시한다. 키에 대비한 체중과 BMI를 확인하여 이상 여부를 사정해야 한다.
혈당 측정은 당뇨병 환자의 혈당 수준을 확인하기 위해 수행한다. 손가락 끝에서 혈액을 채취하여 혈당 측정기에 적용하여 혈당치를 측정한다.
위관 삽입은 경구 섭취가 불가능한 대상자에게 위관을 통해 영양을 공급하기 위해 실시한다. 위관 삽입 시 위치 확인과 위 내용물 흡인, 합병증 예방에 유의해야 한다.
위관 영양은 위관을 통해 위 내에 영양 물질을 직접 공급하는 것으로, 경구 섭취가 어려운 대상자에게 활용된다. 위 잔류량 확인, 부작용 관찰, 약물 투여 등에 주의해야 한다.
위관 세척은 위관이 막히지 않도록 유지하고 위 내 약물 투여 전후에 실시한다. 세척액 주입 속도와 양을 조절하여 방광 팽창을 방지해야 한다.
2. 활력징후 측정
2.1. 활력징후 측정의 의의, 목적, 적용대상
활력징후 측정의 의의, 목적, 적용대상은 다음과 같다. 활력징후는 신체의 상태를 평가하는 기본적 지표이며 신체의 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 의미한다. 활력징후는 대상자의 신체적, 심리적, 환경적 스트레스를 반영한다. 활력징후 측정의 목적은 대상자의 평소 건강상태와 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재를 결정하는 자료를 얻기 위함이며, 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하기 위함이다. 활력징후 측정의 적용대상은 신규 입원 환자, 의사의 처방이나 기관의 규칙에 의한 정규적인 절차, 수술이나 침습적 진담검사 전·후, 수혈 전·중·후, 약물 투여 전후, 대상자의 신체상태 변화 시, 활력징후에 영향을 미치는 간호중재 전후, 대상자가 주관적 증상을 호소할 때 등이다.
2.2. 활력징후 측정 시 주의점
활력징후를 정확하게 측정하기 위해서는 정확한 결과를 얻기 위해 기구가 잘 작동하는지 확인하고, 대상자의 상태와 특성에 따라 적절한 기구를 선택한다. 또한 대상자의 정상 활력징후 범위를 알아야 하며, 대상자의 병력, 치료 및 처방된 약물을 파악하고 있어야 한다. 활력징후에 영향을 미치는 환경적 요인을 최소화하고, 조직적이고 체계적으로 접근해야 한다. 간호사는 활력징후를 얼마나 자주 측정해야 할지를 판단하고 그에 맞는 빈도로 측정해야 하며, 특정 약물을 투여할 때도 활력징후를 측정하고 그 의미를 분석해야 한다.
3. 환자의식 체크
3.1. 지남력 체크 방법
사람, 장소, 시간에 대한 지남력 체크 방법은 다음과 같다.
대상자에게 주소, 담당의사명, 현재의 날짜, 장소 및 자신의 질병 등을 질문하고 진술을 확인하여 지남력을 확인한다. 의식수준을 평가하기 위해 이름을 부르거나 통증을 유발시켜 반응을 확인한다. Glasgow Coma Scale(GCS)을 이용하여 눈뜨는 반응, 언어반응, 운동반사반응을 정도에 따라 4~6단계로 나누고 총점 3점에서 15점으로 평가한다. Level of Consciousness(LOC)를 이용하여 명료(alert), 기면(drowsy, lethargy), 혼미(stuper), 반혼수(semicoma), 혼수(coma)로 구분한다. 이러한 지남력 평가는 의식의 정확한 수준을 파악하여 뇌기능의 손상정도를 알기 위해 실시한다. 특히 신경학적 손상이 의심되는 환자, 뇌손상 의심환자, 모든 외상환자, 응급환자, 중환자에게 중요하다. 기관 내 삽관을 하고 있거나 의사소통능력에 장애가 있는 환자, 실어증, 안검부종으로 눈을 뜨지 못하거나 청력저하, 맹인, 마비된 환자는 사정 시 주의해야 한다.
3.2. 의식수준 평가(GCS, LOC)
지남력 체크 방법은 사람, 장소 시간에 대한 지남력을 확인하기 위해 주소, 담당의사명, 현재의 날짜, 장소 및 자신의 질병 등에 대해 질문하고 진술을 확인하는 것이다. 의식수준을 평가하고 의식이 저하된 경우 이름을 부르거나 통증을 유발시켜 반응을 확인한다.
GCS(Glasgow Coma Scale)는 눈뜨는 반응, 언어반응, 운동반사반응을 정도에 따라 4~6단계로 나누고 관찰점수의 합계에 의해 대상자를 평가하며 총점은 3점에서 15점으로 분포하고, 8점 이하인 경우 혼수상태를 의미한다. LOS(Level of Consciousness)는 명료(alert), 기면(drowsy, lethargy), 혼미(stuper), 반혼수(semicoma), 혼수(coma)로 구분된다. 명료한 상태일 때는 의식이 명료하고 적절한 반응을 즉시 보여준다. 기면 상태일 때는 졸린 상태이지만 질문, 명령에 적절하게 반응하며 쉽게 깨어난다. 혼미 상태일 때는 강한 자극에 반응하여 단어로 대답할 수 있으나 의사소통이 불가능하다. 반혼수 상태일 때는 표재성 반응 외에는 자발적인 움직임이 거의 없고, 고통스러운 자극을 주면 어느 정도 반응을 보인다. 혼수 상태일 때는 모든 자극에 반응이 없다.
목적은 의식의 정확한 수준을 파악하여 뇌기능의 손상정도를 알기 위함이며, 의식변화의 정도를 파악하여 뇌 기능 이상 상태를 조기에 발견하기 위함이다. 적용대상은 신경학적 손상이 의심되는 환자, 뇌손상 의심환자, 모든 외상환자, 응급환자, 중환자 등이다. 기관 내 삽관을 하고 있거나 의사소통능력에 장애가 있는 경우 등 주의가 필요하다.
4. 위생간호 및 기본간호
4.1. 구강간호
구강간호는 의식이 있는 대상자의 구강점막 청결과 구취 제거, 무의식 대상자나 부동 대상자의 구강위생상태 청결 유지, 구강과 입술 건조 예방 등을 목적으로 한다. 대상자의 구강간호 능력을 사정하여 도움의 정도를 결정하고, 구강점막 청결과 구취 제거를 통해 안녕감과 식욕 증진, 치은 자극을 통한 혈액순환 촉진, 그리고 감염 예방의 효과를 거둘 수 있다. 특히 무의식 대상자나 부동 대상자의 경우 측위로 취한 상태에서 구강간호를 제공하여 구토물이나 분비물이 기도로 흡인되는 것을 예방한다. 칫솔을 과도하게 세게 문지르지 않고 혀 부위까지 잘 닦으며, 혈액응고장애가 있는 대상자에게는 치실 사용을 피한다. 또한 의치를 삽입하기 전 구강을 헹궈 청결을 유지하고, 이를 통해 구강점막의 건조와 감염을 방지할 수 있다.
4.2. 회음부간호
회음부 간호는 대상자의 외부 생식기와 주변 피부를 완벽하게 세척하는 것이다. 회음부 간호의 목적은 회음부의 분비물을 제거하여 냄새를 없애고 청결을 유지하기 위함이다. 또한 회음부의 감염 발생을 최소화하고 불쾌감을 없애며 편안함을 제공하는 것이다.
회음부 간호가 필요한 대상자는 변실금이 있는 경우, 유치도뇨관을 삽입 중인 경우, 직장이나 생식기 부위의 수술을 받은 경우, 출산한 경우 등이다. 회음부 간호 시 HIV와 헤르페스 바이러스, 클라미디아 등 전염성 있는 미생물과의 접촉 위험이 있으므로 일회용 장갑을 착용해야 한다. 또한 피부에 문제가 있는 경우 회음부 피부 간호를 위해 고안된 세척제를 사용하고 피부 보호제를 사용한다. 대상자의 사생활 보호와 회음부 손상을 일으킬 수 있는 위험요소를 확인하며, 회음부를 관찰하여 피부 손상의 조기 징후를 관찰해야 한다.
4.3. 부분 침상 목욕
부분 침상 목욕
부분 침상 목욕은 목욕은 피부로부터 땀과 지방, 먼지와 미생물을 제거하고, 순환을 자극하며 개운함과 긴장감을 제공한다. 의사는 일반적으로 피부를 진정시키거나 치유를 증진시키는 것과 같은 특정한 효과를 위해 치료적 목욕을 처방한다.
부분 침상 목욕의 목적은 피부 청결 유지, 피부상태 관찰, 심리적 이완을 통한 안정감 제공, 축적된 피지성분, 땀 및 괴사된 조직과 세균 제거, 근육 이완을 통한 관절가동범위 증진, 피부에 대한 감각 자극 제공, 간호사와 대상자와의 라포 형성 기회 제공, 대상자 교육 기회 제공이다.
부분 침상 목욕은 질병이나 장애로 자가간호가 불가능한 대상자, 무의식이나 부동의 대상자에게 적용한다. 목욕 전에는 용변을 보도록 하고, 목욕하는 동안 침상난간을 올려주고 바닥에 고무매트를 대어 안전사고에 대비한다. 환자의 자가간호능력을 사정하고, 무의식 대상자나 부동 대상자의 경우 측위로 취해주거나 고개를 옆으로 돌린 상태에서 간호를 제공한다. 세척액이 구강 내에 남아있지 않도록 하고, 칫솔을 너무 강하게 문지르지 않도록 한다. 혈액응고장애가 있는 대상자는 치실을 사용하지 않는다.
대상자의 피부상태를 관찰하고 ROM을 관찰한다. 수액을 정맥으로 주입하고 있는 경우 팔을 벗길 때는 수액주입이 되고 있는 팔을 먼저 입힌다. 물의 온도를 확인하고 피부에 자극이 되지 않도록 주의한다.
4.4. 등 마사지
등 마사지는 적절한 마사지 요법이 통증자극의 지각을 줄여주며 통증을 증가시키는 근육 긴장과 경련을 풀어주는데 도움이 된다. 마사지는 근육 속에 저장된 노폐물 제거, 조직의 산소화, 신경계의 이완을 촉진한다. 목욕 후나 수면 준비 전에 이완과 안락을 증진시키고 근육 긴장을 완화시키며 순환을 자극하기 위해 등 마찰(문지르기)을 제공한다. 등 마찰을 효과적으로 하기 위해서는 3~6분 정도를 수행한다.
등 마사지의 목적은 신체적, 정신적 이완을 증진시키고 근육의 긴장을 완화하며 혈액순환을 촉진하고 신체 국소 부위의 압력을 예방하며 대상자의 피부 상태를 사정하는 것이다.
적용대상은 비약물 요법에 불안과 공포를 표현하는 대상자, 약물요법을 피하거나 줄여야 하는 대상자, 약물 중재만으로 통증 완화가 불완전한 대상자, 정신적 이완이 필요한 대상자 등이다.
등 마사지 시 주의사항은 다음과 같다. 마사지 실시 전 금기 여부를 확인하고, 대상자의 사생활 보호를 위해 커튼을 친다. 마사지의 속도가 빠르면 대상자는 불안해하므로 천천히 한다. 마사지는 약 20~30분 정도 실시하며, 로션이나 오일은 적당히 바른 후에 마사지한다. 피부가 건조한 대상자에게 알코올 제제는 사용하지 않는 것이 좋다. 발적된 부위를 마사지할 때는 모세혈관이나 피부에 손상을 줄 염려가 있으므로 조심해서 실시한다. 뼈 동출부위의 마사지는 혈류 감소 및 조직손상의 위험이 있으므로 하지 않는다.
4.5. 체위변경
체위변경은 한 자세로 오래 있게 되면 압력으로 인해 피부 손상의 위험이 증가하게 되므로 실시한다. 올바른 체위변경 및 유지는 대상자에게 편안함을 제공하고 피부에 닿는 압력을 줄이며 피부에 엇밀리는 힘이 생기는 것을 막아 부동으로 인한 합병증을 예방할 수 있다. 체위변경의 목적은 정상적인 신체선열 유지, 신체의 특정부위에 가해지는 압력을 제거함으로 인한 안위증진 및 욕창 예방, 근육의 긴장을 완화하기 위함이다. 체위변경이 필요한 대상자는 욕창의 위험이 있는 자, 부동이나 무의식의 대상자, 고령의 대상자, 활동과 운동의 제한을 받는 대상자이다. 간호 시 주의점으로는 체위는 적어도 2시간마다 변경하며, 장시간 신전되면 근육에 불필요한 긴장이 오므로 관절은 약간 구부린 상태를 유지하도록 하고, 피부나 시트에 주름이 없도록 하며, 뼈 돌출 부위에는 적절한 도구나 지지대를 이용하며, 압력, 마찰, 엇밀림이 작용하지 않게 한다. 또한 대상자의 피부상태를 사정한다.체위변경은 정상적인 신체선열을 유지하고 신체의 특정 부위에 가해지는 압력을 제거함으로써 대상자의 안위를 증진시키며 욕창 발생을 예방하는 것을 목적으로 한다. 특히 욕창의 위험이 있는 대상자, 부동이나 무의식 상태의 대상자, 고령의 대상자, 활동과 운동에 제한이 있는 대상자에게 필요하다. 체위변경 시 2시간마다 변경하고 관절을 약간 구부린 상태를 유지하며 피부와 시트에 주름이 없도록 하고 뼈 돌출 부위를 보호하는 등의 주의사항을 지켜야 한다. 또한 대상자의 피부 상태를 사정하여 압박 등으로 인한 손상을 예방해야 한다. 이를 통해 대상자의 안위를 도모하고 부동으로 인한 합병증을 예방할 수 있다.
4.6. 침상 만들기
침상은 대상자가 편안하게 휴식을 취할 수 있도록 만들어진다. 특히 무의식 상태이거나 움직임이 제한된 대상자의 경우 올바르게 침상을 만들어주는 것이 중요하다. 침상을 만들 때는 대상자의 피부 손상을 예방하고 안전하며 편안한 자세를 유지할 수 있도록 한다. 개방식 침상은 대상자가 침상에 편히 누울 수 있도록 침구를 접어서 정리하는 것이다. 폐쇄식 침상은 새로 입원한 대상자를 위해 침대보, 담요, 베개 등을 정돈하는 것이다. 사용 중 침상 시트를 교환할 때는 대상자의 움직임이 어려운 경우 침상 상태를 개선하는 것이다. 이때 피부에 압박 부위가 생기지 않도록 주의해야 하며, 시트가 팽팽하게 펴져 있도록 한다. 또한 침상 난간을 항상 올려두어 낙상 예방에 힘써야 한다. 이처럼 침상 만들기는 대상자의 안위와 건강을 위해 매우 중요한 기본간호 행위이다.
4.7. 섭취량/배설량 측정 및 기록
섭취량/배설량 측정은 대상자의 수분과 전해질 균형을 파악하기 위한 중요한 간호 업무이다. 간호사는 모든 섭취량과 배설량을 정확히 기록하여 대상자의 건강상태를 관찰하고 필요한 중재를 제공한다.
섭취량은 구강, 비경구적 경로로 섭취되는 모든 수분의 양을 의미하며, 배설량은 소변, 설사, 구토, 혈액, 체액 배출량 등을 포함한다. 간호사는 섭취량과 배설량을 시간대별, 일간, 일주일간 등으로 기록하며, 이를 통해 대상자의 수분 균형, 전해질 균형, 영양상태 등을 파악할 수 있다.
특히 발열, 설사, 구토, 투약 등으로 인해 수분과 전해질 균형이 변화하기 쉬운 대상자의 경우 섭취량/배설량 측정과 기록이 더욱 중요하다. 간호사는 매 근무교대시 전, 중, 후로 섭취량/배설량을 확인하고 기록하여 대상자의 상태 변화를 빠르게 파악할 수 있다.
또한 섭취량/배설량 측정 기록은 의사의 처방 변경이나 투약 조절, 수액 보충 등의 중재를 위한 근거 자료가 되므로, 정확한 기록이 중요하다. 간호사는 섭취량/배설량을 체계적으로 관찰하고 상세히 기록함으로써 대상자의 건강상태 변화를 신속히 인지하고 적절한 간호를 제공할 수 있다.
4.8. 체중 측정
체중은 신체의 중량(근육, 골격, 내장, 체액 등)을 측정하는 것이다. 측정치는 발육상태, 건강상태의 평가자료로 사용된다. 영양 상태 및 에너지 소비 정도를 확인하고, 체액 출입을 체크하며, 탈수 상태를 파악하기 위해 체중 측정이 이루어진다. 이상적인 체중을 참고하여 대상자의 키에 대비한 체중을 비교하며, 체질량지수(BMI)를 산출하여 비만 여부를 확인한다. 체중은 매일 같은 시간에 같은 옷을 입고 측정하며, 대상자가 저울 위에 서게 하거나 의자, 침대, 슬링 유형의 저울을 이용한다. 체중은 0.1 kg 이나 0.25 Lb에 가까운 수치까지 읽어 기록한다.
체중 측정은 영양 상태와 에너지 소비를 평가하고 체액 출입과 탈수 상태를 파악하는 데 중요한 지표이다. 대상자의 건강 상태와 발육 정도를 확인할 수 있으며, 정기적인 체중 측정은 질환의 진단과 치료에 유용한 정보를 제공할 수 있다.
4.9. 혈당 측정기 사용
혈당 측정기 사용법
혈당 측정기는 랜싯이나 채혈기구로 손가락이나 발꿈치의 피부를 찔러서 나온 혈액방울을 혈당 측정기에 삽입한 검사용 스트립에 묻혀 혈당치를 검사하는 방법이다. 이는 당뇨병 환자의 혈중 glucose 수치를 확인하기 위해 사용된다.
혈당 측정기 사용법은 다음과 같다. 첫째, 처방된 산소농도를 정확히 유지하도록 한다. 둘째, 검사 스트립(strip)위에 혈액을 문지르거나 검사 스트립(strip)의 반대쪽에 혈액을 대지 않도록 한다. 셋째, 검사 스트립(strip)에 혈액을 적절히 묻혀 정확한 혈당 측정을 방해하지 않도록 한다. 넷째, 당뇨병 환자의 말초 혈관 질환을 고려하여 손가락을 찔러도 큰 혈액방울이 나오기 어려운 경우 손가락 아래로 향하도록 붙잡고 있어야 한다. 다섯째, 검사 결과 정상치를 숙지하고, 대상자에게 비정상적인 수치가 발견되었을 때 ...
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