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1. 서론
1.1. 투약오류로 인한 의료사고 사례 분석
투약오류로 인한 의료사고 사례 분석이다. 투약오류로 인한 의료사고로는 환자의 신원을 착각하여 임신 6주된 태아를 낙태 수술한 사례와 환자에게 수면마취제를 투여하고 계류 유산 환자의 차트만 보고 낙태수술을 진행한 사례가 있다. 이러한 사례에서 정확한 대상자 확인 절차가 미흡했다는 것을 알 수 있다. 또한 노령의 환자가 보호자와 함께 목욕을 하다가 낙상 사고를 당한 사례에서는 휠체어 사용법과 주의사항에 대한 교육이 부족했다는 것을 알 수 있다. 이러한 투약오류로 인한 의료사고는 기본적인 환자 확인 절차와 의료진의 지식과 안전 교육 부족에서 비롯된 것으로 볼 수 있다. [1,2]
1.2. 연구의 필요성과 목적
투약오류로 인한 의료사고는 환자의 생명을 위협할 수 있는 매우 심각한 문제이다. 본 연구는 투약오류의 근본 원인을 분석하고 이를 바탕으로 효과적인 예방책을 제시하고자 한다. 구체적으로 정확한 대상자 확인 미흡, 약물 정보 부족 및 확인 부족, 주사 투여 과정상 오류 등 투약오류의 주요 원인을 분석하고, 이에 대한 대응 전략으로 정확한 대상자 확인 방안, 약물 정보 습득과 확인 강화, 주사 투여 과정 표준화, 의료진 교육 및 인식 개선 등을 제안한다. 또한 투약오류 예방을 위한 의료기관의 제도적 개선 방안으로 전산시스템 활용 및 강화, 표준화된 지침 및 체크리스트 마련, 고위험 약물 관리 체계화를 제시한다. 이를 통해 투약오류로 인한 의료사고를 예방하고 환자 안전을 강화하고자 한다.
투약오류로 인한 의료사고는 환자의 생명을 위협할 수 있는 매우 심각한 문제이기 때문에, 이에 대한 근본 원인 분석과 체계적인 예방 대책 마련이 필요하다. 본 연구는 투약오류의 주요 원인을 파악하고 이를 바탕으로 효과적인 예방 전략을 제시함으로써 환자 안전 강화에 기여하고자 한다.
2. 투약오류의 원인 분석
2.1. 정확한 대상자 확인 미흡
간호사가 대상자에게 투약을 할 때에는 반드시 정확한 대상자 확인이 선행되어야 한다. 그러나 본 사례에서는 이러한 절차가 제대로 이루어지지 않았다.
첫째, 은평병원에 정신질환으로 입원한 A씨의 경우, 간호사가 환자 이름을 착각하여 다른 환자에게 정신과 약물을 투여하려 했다. 둘째, 병원 접수원이 입원하려는 환자의 신원을 확인하지 않아 다른 사람 이름으로 입원시키는 일이 발생했다. 이처럼 간호사와 접수원이 기본적인 대상자 확인 절차를 거치지 않았기 때문에 투약 오류가 발생했다.
환자의 정확한 신원을 확인하는 것은 투약 과정에서 가장 중요한 첫 단계이다. 대상자의 이름, 등록번호, 주민등록번호 등을 점검하고, 모든 간호과정에서 반드시 대상자를 확인해야 한다. 이를 통해 대상자를 정확히 식별하고 투약 오류를 방지할 수 있다. 또한 병실번호를 대상자 확인에 사용하지 않아야 한다.
이처럼 투약 전 기본적인 대상자 확인 절차를 지키지 않아 발생한 오류 사례를 통해, 간호사를 비롯한 모든 의료진이 정확한 대상자 확인의 중요성을 인지하고 실천해야 함을 알 수 있다.
2.2. 약물 정보 부족 및 확인 부족
약물 정보 부족 및 확인 부족이다. 의사와 간호사들이 약물의 작용기전, 금기사항, 상호작용 등의 약물 관련 정보를 충분히 확인하지 않아 투약 오류가 발생하는 경우가 많다. 예를 들어 수원시 소재 병원에서 발생한 사건에서 의사와 간호사가 '베카론'이라는 약물이 근육이완제라고 잘못 알고 있던 환자에게 투여하였고, 그로 인해 환자가 호흡곤란으로 식물인간 상태에 빠지게 되었다. 이처럼 의사와 간호사가 약...
