본문내용
1. 기본간호학 개요
1.1. 피부통합성 및 상처간호
피부는 신체에서 가장 큰 기관으로 건강을 유지하고 외부의 자극으로부터 인체를 보호하는 등 여러 가지 중요한 기능을 한다. 피부손상은 대부분의 건강한 사람들에게도 자주 일어나는 문제일 뿐만 아니라 노인, 활동제한이 있는 대상자, 만성질환자 또는 외상, 침습적 치료를 받고 있는 대상자에게 위협이 된다. 건강한 피부란 정상적인 피부, 즉 피부층이 상처에 의해 손상되지 않은 상태를 말한다.
피부의 외관과 통합성은 활동과 같은 외적 요인과 개개의 유전적 특성, 나이, 기본적 건강과 같은 내적 요인에 의해 영향을 받는다. 유전적 특성은 피부색, 햇볕에 대한 민감도, 알레르기를 포함한 개인의 피부와 관련된 많은 부분을 결정한다. 나이도 피부통합성에 영향을 주는데, 영아나 노인은 성인보다 상해에 민감하고 손상받기도 쉽지만, 유아와 어린이는 상처치유가 보다 빠른 경향이 있다.
욕창(pressure injury)은 피부 및 피부 아래 조직에 생긴 국소적 손상으로, bedsore라고도 불린다. 뼈 돌출부위, 의료기기의 지속적인 압력(pressure)이나 전단력(비틀기힘, shearing force) 작용의 결과로 발생하며, 피부 및 피부 아래 조직이 국소적으로 손상이 되거나 손상이 없을 수도 있다. 가장 흔한 욕창 부위는 천골(sacrum), 두 번째는 발꿈치(heel)이다. 활동저하, 부적절한 영양, 감각인지가 저하된 대상자는 욕창발생의 위험이 있으며 그 외에는 고령, 빈혈, 경직, 당뇨, 체온 상승, 표면마찰, 부동, 순환장애, 실금, 낮은 이완기 혈압(< 60mmHg), 정신 악화, 신경장애, 비만, 통증, 장시간 수술, 혈관질환이 있다.
욕창은 압력으로 인해 모세혈관의 흐름이 폐쇄되어 조직에 국소적 허혈이 생겼을 때 발생된다. 압력이 비교적 단시간에 제거되면 반동성 충혈(reactive hyperemia) 현상이 발생한다. 반동성 충혈은 표면 모세혈관의 확장으로 인해 피부가 발적되는 것으로 욕창을 예방하기 위한 신체의 방어기전이다. 반면에 비창백충혈(nonbalnchable hyperemia)은 누른 후에도 발적이 지속되는 조직손상이 있는 경우에 나타나며, 이는 심부조직손상과 욕창의 첫 단계에서 관찰된다.
욕창은 조직의 침해 정도에 따라 1단계부터 4단계까지 분류된다. 1단계는 비창백성 홍반으로 피부가 손상되지 않은 상태이며, 2단계는 표피, 진피 또는 두 층 모두를 포함한 표재성 피부손상, 3단계는 피하조직까지의 심부 피부손상, 4단계는 근육, 뼈, 지지 구조의 손상이 있는 광범위한 파괴와 조직괴사가 있는 심부 피부 손상이다. 미분류 단계와 심부조직 욕창은 욕창의 깊이를 알 수 없는 경우이다.
욕창 위험요인에는 마찰, 전단력, 부동, 부적절한 영양, 변실금, 실금, 정신상태 저하, 감각저하, 체온상승, 노화 등이 있다. 이러한 요인들로 구성된 욕창위험 예측을 위한 사정도구들이 개발되어 이용되고 있다.
1.2. 욕창의 정의와 원인
피부는 신체에서 가장 큰 기관으로 건강을 유지하고 외부의 자극으로부터 인체를 보호해 주는 등의 여러 가지 중요한 기능을 한다. 피부손상은 대부분의 건강한 사람들에게도 자주 일어나는 문제일 뿐만 아니라 노인, 활동제한이 있는 대상자, 만성질환자 또는 외상, 침습적 치료를 받고 있는 대상자에게 위협이 된다.
욕창(pressure injury)은 피부 및 피부 아래 조직에 생긴 국소적 손상으로, bedsore라고도 불린다. 뼈 돌출부위, 의료기기의 지속적인 압력(pressure)이나 전단력(비틀기힘, shearing force) 작용의 결과로 발생하며, 피부 및 피부 아래 조직이 국소적으로 손상이 되거나 손상이 없을 수도 있다. 가장 흔한 욕창 부위는 천골(sacrum), 두 번째는 발꿈치(heel)이다. 활동저하, 부적절한 영양, 감각인지가 저하된 대상자는 욕창발생의 위험이 있으며 그 외에는 고령, 빈혈, 경직, 당뇨, 체온 상승, 표면마찰, 부동, 순환장애, 실금, 낮은 이완기 혈압(< 60mmHg), 정신 악화, 신경장애, 비만, 통증, 장시간 수술, 혈관질환이 있다. 욕창은 일반적으로 입원 첫 2주 안에 발생하기 때문에 고위험집단을 선별하는 것이 중요하다.
욕창은 압력으로 인해 모세혈관의 흐름이 폐쇄되어 조직에 국소적 허혈이 생겼을 때 발생된다. 압력이 비교적 단시간에 제거되면 반동성 충혈(reactive hyperemia) 현상이 발생한다. 반동성 충혈은 표면 모세혈관의 확장으로 인해 피부가 발적되는 것으로 욕창을 예방하기 위한 신체의 방어기전이다. 압력으로 인해 감소된 혈액공급을 보상하기 위해 해당 부위로 더 많은 혈액이 몰려들기 때문에 발적이 나타난다. 반동성 충혈은 혈액공급이 차단된 기간의 1/2~2/3 정도의 기간 동안 지속된다. 이 기간 동안에 발적이 사라지지 않으면 그 부위에는 이미 조직손상이 시작된 것임을 나타낸다.
보통 뼈의 돌출부와 침대의 표면, 의료기기는 피부를 압박하는데, 피부표면에 가해진 압력은 욕창을 일으킨다. 욕창은 모세혈관을 폐쇄할 정도의 압력이 가해질 때 피부 표면에 발생할 수 있다. 랜디스(Landis)는 모세혈관을 폐쇄하지 않을 정도의 정상적인 모세혈관 압력은 12~32mmHg 범위라고 하였다. 모세혈관에 가해진 압력이 32mmHg를 초과하면 혈관이 폐쇄되어, 혈액이 정상적으로 공급되던 조직에 허혈성 손상이 일어난다. 단기간에 가해지는 높은 압력과 장시간 지속되는 낮은 압력은 피부손상의 원인이다. 압력지속시간은 압력의 작용에 영향을 준다. 압력을 오랫동안 가하면 조직손상이 더 잘 일어난다.
욕창은 일반적으로 입원 첫 2주 안에 발생하기 때문에 고위험집단을 선별하는 것이 중요하다.
1.3. 욕창의 단계 구분
① 1단계(비창백성 홍반): 손상되지 않은 반대쪽 부위나 근접한 부위의 피부를 기준으로 변화를 관찰할 수 있는 욕창으로, 피부온도(온기 또는 냉기), 조직경도(단단하거나 물렁물렁함), 감각(통증, 소양감)의 네 가지 변화 중 한 가지 이상의 변화를 포함한다. 피부가 흰 대상자에서 욕창 부위의 발적이 지속적으로 나타나며, 반면 피부색이 좀 더 어두운 대상자는 지속적으로 붉거나 푸른색 또는 자주색으로 나타난다.
② 2단계(부분층 피부 손상): 표피, 진피 또는 두 층 모두를 포함한 표재성 피부손상으로 물집이나 얕게 파인 궤양 등이 생긴다. 반들반들하거나 건조한 상태의 얕은 궤양으로 부육이나 멍이 없다.
③ 3단계(전층 피부 손상): 근막까지는 침범되지 않고 피하조직까지의 손상 또는 괴사를 포함하는 심부 피부손상이다. 이러한 욕창은 잠식이나 깊은 구멍이 생긴다. 3단계의 욕창의 깊이는 해부학적 위치에 따라 다양하다. 콧등, 귀, 후두부, 복사뼈에는 피하지방층이 없어 3단계 욕창이 얕을 수 있다. 반면에 피하지방층이 두꺼운 부위는 매우 깊은 3단계 욕창으로 발전할 수 있다. 뼈와 인대는 보이지 않거나 직접적으로 만져지지 않는다.
④ 4단계(전층 피부 손상): 광범위한 파괴, 조직괴사 근육, 뼈, 지지 구조(건 또는 관절낭)의 손상이 있는 심부 피부 손상이다. 4단계 욕창은 잠식이나 누공(sinus tracts)이 생기며 근육이나 지지구조(근막, 인대 또는 관절낭)까지 손상되어 골수염이 발생할 수도 있다. 노출된 뼈와 인대는 보이거나 직접적으로 만져지기도 한다.
⑤ 미분류 단계(깊이를 알 수 없음): 궤양의 기저부가 부유(노란색, 황갈색, 회색, 녹색 또는 갈색) 또는 건조가피(황갈색, 갈색 또는 검은색)로 덮여 있는 전층 피부 손상이다. 부육이나 건조가피가 충분히 제거되어 상처 기저부가 노출되기 전까지 실제 깊이, 즉 단계를 결정할 수 없다. 발뒤꿈치의 안정가피(마르고, 잘 붙어 있고, 홍반이 없거나 변동이 없는 온전함)는 '인체의 자연적(생물학적) 덮개'로 간주해서 제거하면 안 된다.
⑥ 심부조직 욕창(깊이를 알 수 없음): 압력 또는 전단에 의해 생긴 연부 조직 손상으로, 피부에 자주색 또는 적갈색의 국소적인 색의 변화가 있거나 혈액이 찬 물집(blister)이 관찰된다. 손상의 진행은 짙게 변한 상처 기저부 전반에 걸쳐 얇은 물집이 생길 수 있으며, 더 진행되면서 얇은 건조가피로 덮일 수 있다. 적절한 치료에도 불구하고 피부 손상이 빠르게 진행되어, 피부 심부층으로 진행될 수 있다.
욕창의 각 단계를 구별하는 것에는 제한점이 있다. 1단계 욕창은 어두운 피부색을 가진 대상자의 경우 식별이 어렵다. 가피(eschar)가 생긴 경우는 가피가 벗겨지거나 상처가 제거될 때까지 욕창의 정확한 단계 사정이 불가능하다.
1.4. 욕창 위험요인
마찰(friction)은 찰과상 형태의 피부손상을 유발한다. 체위를 변경하는 동안 피부가 홑이불에 쓸려 마찰이 발생하며, 특히 팔꿈치, 발뒤꿈치 부위에서 잘 발생한다. 마찰에 의한 피부손상은 찰과상이나 열상처럼 보인다.
엇밀림(전단 또는 응전, shear)은 피부가 고정되어 있는데 골격구조가 움직임으로써 피부에 가해지는 힘이다. 예를 들어, 침상머리를 올릴 때 피부는 홑이불에 고정되어 있고 골격은 중력에 의해 발 쪽으로 밀려내려 갈 때 생기는 것이다. 이로 인해 기본조직의 혈관이 늘어나고 간호 찢어지며 궤양 형성의 위험이 증가한다.
부동(immobility)은 대상자가 움직임을 조절하기 어렵거나 활동량이 저하된 경우에 초래된다. 정상적으로 사람들은 신체의 특정부위에 압력이 가해지면 불편함을 느끼게 된다. 건강한 사람들은 신체에 가해지는 압력에 잘 견딜 수 있으나 마비가 있거나 심한 쇠약, 통증상태에 있거나 활동이 저하된 사람들은 압력을 느끼지 못하거나 느끼더라도 스스로 움직여 압력을 제거할 능력이 없다.
부적절한 영양은 장기간 부적절한 영양상태가 지속되면 체중감소, 근육위축, 피하조직 감소로 피부와 골격 사이의 조직이 감소되어 욕창이 발생하기 쉽다. 특히 단백질, 탄수화물, 수분, 아연, 비타민 C의 섭취 부족은 욕창발생과 밀접한 관련이 있다. 또한 영향결핍은 수분과 전해질의 불균형을 일으킨다. 심각한 단백질결핍이 있는 저알부민혈증이 있으면 체액이 세포외액에서 조직으로 이동하게 되므로 부종이 생긴다. 부종이 있는 조직에는 혈액공급이 감소되고 모세혈관 순환과 모세혈관상(capillary bed)의 압력이 변화하기 때문에 노폐물이 남게 되어 욕창 형성의 위험성이 증가하게 된다.
변실금(fecal incontinence)이나 요실금(urinary incontinence)은 실금으로 인한 습기가 피부에 오래 남아 있으면 피부 짓무름(maceration)이 생겨서 표피가 쉽게 벗겨지거나 피부손상이 잘 일어난다. 변에 포함된 소화요소나 소변의 ...
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