본문내용
1. 서론
낙상은 환자 안전에 큰 위협이 되는 문제이다. 환자안전사고 보고 결과 분석에 따르면 지난 1년간 총 119건의 환자안전사고 중 87%인 104건이 낙상 관련 사고였다. 이에 QPS위원회에서는 낙상을 가장 시급한 고위험 프로세스로 선정하였다. 낙상 예방을 위해 병원장, 간호처장, 진료과장, 병동 수간호사 등으로 FMEA 팀을 구성하고 체계적인 개선 활동을 추진하고자 한다. 낙상 발생 위험요인과 원인을 종합적으로 분석하여 효과적인 예방 대책을 마련함으로써 환자 안전을 확보하고 양질의 의료서비스를 제공하고자 한다.
2. 고위험 프로세스 선정
2.1. 낙상 문제의 중요성
낙상은 환자안전사고 중 가장 발생빈도가 높은 사고 유형이다. 2021년 환자안전사고 보고현황 분석 결과, 총 119건의 환자안전사고 중 낙상사고가 104건으로 87%를 차지하고 있다. 낙상은 환자에게 심각한 신체적, 심리적 손상을 초래할 수 있으며 치료기간의 연장, 의료비 증가 등 병원 운영에도 부정적인 영향을 미친다. 따라서 낙상 예방은 환자안전을 위해 매우 중요한 과제이다. 병원은 체계적인 낙상 예방 활동을 통해 환자 안전을 확보하고 의료 서비스의 질을 향상시켜야 한다.
2.2. 낙상 안전사고 현황 분석
2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과 보고를 통해 근접오류 5건과 위해사건 3건, 총 8건의 환자안전사고가 발생하였으며, 이 중 5건이 낙상으로 인한 것이다. 향후 환자에게 해로운 결과를 초래할 수 있는 낙상 가능성을 감소시키고 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위해 FMEA를 진행하기로 하였다.
낙상 안전사고는 전체 환자안전사고 중 가장 큰 비중을 차지하고 있으며, 환자의 건강과 안전에 심각한 영향을 미칠 수 있다. 따라서 낙상 위험을 선제적으로 파악하고 예방하기 위한 체계적인 노력이 필요하다. 과거 데이터 분석과 전문가 의견을 종합적으로 고려할 때, 낙상 문제가 가장 시급하게 해결해야 할 고위험 프로세스로 선정되었다.
3. FMEA 팀 구성
3.1. 팀원 구성
팀장은 병원장이다. 팀장의 역할은 의사결정과 업무조정이다. 간사는 QPS 전담자이며, 원인분석, 업무관리, 조정, FMEA 결과 보고의 역할을 맡는다. 팀원은 간호차장, 외래 실장, 병동 수간호사, 응급실 수간호사, 인공신장실 수간호사, 재활치료부 주임이다. 팀원의 역할은 원인분석, 의사결정, 업무조정, 개선활동 촉진, 서식지 개발, 전산 개발이다. 팀장, 간사, 그리고 팀원이 긴밀하게 협력하여 FMEA 활동을 수행한다.
3.2. 활동 일정
7월 8월 9월 10월 11월 12월 20231월 세부내용 1. 고위험 프로세스 선택 및 팀 구성 낙상으로 인한 환자안전사건 빈도가 많아 낙상예방 활동을 진행하고 팀을 구성하였다. 2. 프로세스 검토 및 도식화 병원내 낙상과 관련된 프로세스를 확인하였다. 3. 고장유형 브레인스토밍 및 영향 분석 낙상예방활동, 낙상위험평가, 재평가, 예방활동 가능한 원인과 잠재적 영향을 분석하였다. 4. 고장유형 우선순위 결정 낙상(발생가능성, 심각성, 발견가능성)을 찾아 위험도 우선순위를 선정하고 지표를 선정하였다. 5. 고장유형 근본원인분석 고장유형의 근본원인을 규명하기 위해 근접원인을 정리 및 분류하였다. 6. 프로세스 재설계 낙상고장유형을 대상으로 재설계하여 발생가능성을 줄이고 발견가능성을 높였다. 7. 새로운 프로세스 분석 및 검토 새로운 프로세스가 새로운 오류 유형을 발생시킬 수 있고 발견가능성이 저하되어 문제의 결과를 더 심각하게 할 수 있음을 확인하였다.
4. 프로세스 검토 및 도식화
병원 내 낙상과 관련된 프로세스를 확인하였다. 환자 및 보호자와의 인터뷰를 통해 낙상 위험 요인을 파악하고, 낙상 위험도 평가를 시행한다. 평가 ...
1
2
3
4
5
6
7
8
9