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1. 의식수준 사정
1.1. Level of Consciousness (의식수준)
사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인하는 것은 의식수준을 평가하는 중요한 방법이다. 환자의 주소, 담당의사명, 현재의 날짜, 장소 및 자신의 질병 등에 대한 진술능력을 통해 의식수준을 평가할 수 있다. 의식을 활성화하는 부위의 손상에 따라 의식수준이 다르며, 의식이 저하된 경우에는 이름을 크게 부르거나 통증을 유발시켜 반응을 확인한다.
의식상태의 중증도를 평가하는 유용한 도구로 Glasgow coma scale(GCS)을 많이 사용한다. GCS는 눈반응, 언어반응, 운동반응의 3개 영역을 4~6단계로 나누고, 관찰점수의 합계에 의해 대상자를 평가한다.
의식수준 사정 시 Drowsy와 Stupor 단계에서는 의사소통 가능 여부를, Stupor와 Semi-coma 단계에서는 자발적 운동 가능 여부를 확인해야 한다. 구두 반응 사정 시 사람, 장소, 시간에 대한 지남력을 확인하며, 기관 내 삽관이나 절개관의 경우 별도로 표기한다.
의식수준은 5단계로 구분된다. 명료(Alert) 상태는 자발적으로 움직이며 외부 자극에 각성하여 적절한 반응을 보이는 정상적인 의식 상태이다. 기면(Drowsy/Lethargy) 상태는 의식이 명료하지 않고 졸린 모습을 보이지만 가벼운 자극에 깨어나는 상태이다. 혼미(Stupor) 상태는 강한 자극에 깰 수 있으나 그 반응이 짧거나 충분하지 않은 상태이다. 반혼수(Semi-coma) 상태는 자발적 운동이 없고, 통증 자극에 약간의 반응을 보이는 상태이다. 혼수(Coma) 상태는 모든 자극에 반응이 없는 무의식 상태이다. 그 외에도 착란(Confusion)과 섬망(Delirium) 상태가 있다.
GCS는 자극 순서와 자극 부위에 따라 평가하며, 동공반응(AVPU)을 함께 확인하여 의식수준을 종합적으로 평가할 수 있다.
1.2. Pupil response (동공반응)
동공반응 (Pupil response)
동공반응은 밝은 빛에 대한 동공의 크기 변화로 나타나며, 이를 통해 의식을 조절하는 뇌간 영역의 정상적인 기능을 파악할 수 있다. 뇌신경 Ⅱ, Ⅲ은 동공의 움직임을 조절하는데, 두개내압이 상승하면 이러한 신경이 압박을 받게 되어 동공의 변화가 일어난다. 동공의 크기는 대상자에 따라 다를 수 있으므로 정상적인 동공 크기를 미리 확인할 필요가 있다.
동공의 크기는 정상적으로 2~6mm 범위이며, 평균 3mm 전후이다. 동공 부동(Anisocoria)은 두 눈의 동공 크기 차이가 0.3mm 이상인 경우를 말하는데, 인구의 약 15%에서 정상적으로 발견된다. 따라서 동공 크기 차이만으로 판단하기보다는 동공의 모양과 광반사 변화를 종합적으로 고려해야 한다.
동공의 모양은 정상적으로 원형(Round)이며, 타원형(Ovoid), 열쇠구멍 모양(keyhole), 불규칙한 모양(Irregular)으로 구분된다. 타원형의 경우 정상과 병적인 중간 단계로, 초기 경막상 뇌출혈의 징후일 수 있다. 열쇠구멍 모양은 백내장이나 녹내장 수술 후에, 불규칙한 모양은 외상성 안구 손상 시 나타날 수 있다.
동공의 광반사는 뇌간의 기능과 직접 반사 및 간접 반사를 평가할 수 있는 지표이다. 정상적인 동공 반응은 즉각적으로 수축하며(Prompt), 느린 수축(Sluggish), 무반응(Fixed)으로 구분된다. 불완전한 광반사 혹은 무반응은 뇌부종, 뇌탈출 초기 징후, 대사성 뇌병증, 발작 시 등 비정상적인 상태를 시사한다.
동공반응 사정 시 주의사항으로는 먼저 동공의 크기와 대칭성을 확인하고, 펜라이트를 이용하여 양쪽 동공의 광반사를 관찰한다. 이 때 동공의 크기 변화와 반응 속도를 종합적으로 평가하여 중추신경계 상태를 진단한다.
1.3. Muscle strength (운동기능검사)
사지 근육의 강도와 힘을 사정하기 위한 평가 도구로 양쪽의 대칭성을 함께 확인하여 비교한다. 근력은 중력과 외부 저항에 대해 근육이 수축할 수 있는 정도를 의미하며, 다음과 같이 6등급으로 평가한다.
등급 Ⅴ는 가장 강한 저항(중력+강한 외부저항)을 이겨내며 움직일 수 있으므로 정상 근력이다. 등급 Ⅳ는 중간 정도의 저항(중력+약간의 외부저항)을 이겨내며 움직일 수 있지만 정상 근력만큼의 힘은 없다. 등급 Ⅲ은 약간의 저항 또는 중력을 이겨내며 움직일 수 있다. 등급 Ⅱ는 중력에 대항하여 사지를 들 수는 없지만, 수평적으로 움직일 수 있다. 등급 Ⅰ은 사지 또는 근육을 움직이려는 시도만 있다. 등급 0은 어떠한 움직임도 보이지 않는다. 이와 같이 근력을 0~Ⅴ등급으로 평가하여 환자의 운동기능을 사정한다.
근육 강도와 힘은 양측 대칭으로 확인하여 비교 평가하는 것이 중요하다. 손상을 입은 경우 손상 부위와 정상 부위의 근력 차이를 확인할 수 있기 때문이다. 예를 들어 중추신경계 장애 환자의 경우 편마비나 사지마비가 발생할 수 있으므로, 양측 근력을 비교하여 근력 저하 정도와 위치를 파악할 수 있다. 이를 통해 환자의 신경학적 상태와 예후를 예측할 수 있다.
1.4. 문헌고찰
신경계 의식수준 사정에 대한 문헌을 살펴보면, 주요 의식수준 사정 방법과 그 특징이 잘 정리되어 있다. 의식수준은 개인의 자각과 반응 정도에 따라 구분되며, 지남력, 운동반응, 신경학적 징후 등을 종합적으로 평가하여 판단한다. 이러한 평가 결과는 질병의 진행 정도와 예후를 예측하는데 활용된다.
Glasgow Coma Scale(GCS)은 의식수준 평가에 널리 사용되는 도구로, 눈뜨기, 언어반응, 운동반응의 3가지 영역을 각각 4~6단계로 세분화하여 점수화한다. 이때 반응의 정도가 낮을수록 낮은 점수를 부여하며, 점수의 합계로 의식수준을 판단한다. 또한 AVPU 척도와 같은 간단한 의식수준 평가 도구도 활용되고 있는데, 이는 응급상황에서 신속한 평가가 필요할 때 유용하게 사용될 수 있다.
한편, 동공반응 사정은 뇌간 기능을 파악하는데 중요한 지표가 된다. 동공의 크기, 모양, 반사 등을 관찰하여 신경학적 이상 여부를 확인할 수 있다. 특히 동공의 비대칭, 고정, 무반응 등은 두개내압 상승의 징후일 수 있어 면밀한 관찰이 필요하다.
근력과 근긴장도 평가 또한 신경계 기능 장애를 파악하는데 유용하다. 각 근육군의 수축력과 관절운동 범위를 측정하여 마비 정도와 감각 이상을 확인할 수 있다. 이를 통해 병변 부위와 중증도를 추정할 수 있다.
이처럼 신경계 중환자의 의식수준, 동공반응, 근력 등을 종합적으로 평가하는 것은 신경학적 증상을 정확히 파악하고 치료 방향을 수립하는데 필수적이다. 이를 위해 체계적이고 객관적인 평가 도구를 활용하는 것이 중요하다. 또한 지속적인 모니터링을 통해 환자 상태의 변화를 신속히 파악하고 대응하는 것이 환자 ...
