본문내용
1. 서론
1.1. 요양병원 및 간호기록의 중요성
요양병원은 노인성 질환이나 만성질환을 가진 환자들을 대상으로 하는 의료기관이다. 이러한 요양병원에서 간호기록은 매우 중요한 역할을 한다. 간호기록은 환자의 건강상태, 간호중재, 환자반응 등을 체계적으로 기록하여 환자 관리의 근거가 되기 때문이다. 간호기록은 의료진 간의 의사소통, 간호의 질 평가와 개선, 보험청구 및 법적 문제 발생 시 증거자료로 활용될 수 있다. 또한 간호기록을 분석하면 환자 집단의 특성을 파악하고 간호중재의 효과를 평가할 수 있다. 따라서 요양병원에서 간호기록은 환자 개별 관리와 병원 전반의 간호실무 향상을 위해 반드시 작성되어야 한다. 간호사는 정확하고 상세한 간호기록 작성을 통해 환자 안전과 양질의 간호를 제공하고 간호의 전문성을 입증해야 한다. 요양병원 간호기록의 중요성을 인식하고 이에 대한 간호사의 전문적인 기록 실무가 필요하다고 할 수 있다.
1.2. 간호기록의 기본 원칙과 방법
간호기록의 기본 원칙과 방법이다. 간호기록은 체계적이고 효과적으로 이루어져야 하며, 이를 위해 기본적인 원칙과 방법을 준수해야 한다. 우선, 간호기록은 정확성, 완결성, 객관성을 갖추어야 한다. 즉, 관찰한 사실을 그대로 기록하고, 주관적 의견은 배제하며, 빠짐없이 기록해야 한다. 또한 간호기록은 시간 순서에 따라 체계적으로 작성되어야 하며, 간호 과정에 따라 계획-수행-평가의 단계로 구분되어야 한다. 기록 작성 시에는 표준화된 용어와 약어를 사용하고, 진행 과정을 상세히 기술해야 한다. 간호기록은 정기적으로 검토 및 수정되어야 하며, 전자의무기록 시스템의 활용으로 효율성을 높일 수 있다. 이와 같은 기본 원칙과 방법에 따라 간호기록이 이루어진다면, 환자 간호의 질 향상, 간호사 간 의사소통 증진, 의료분쟁 예방 등 다양한 효과를 기대할 수 있다.
2. 요양병원 간호기록 실무
2.1. 입원환자 간호기록 작성
간호사는 입원환자의 건강상태와 간호활동을 체계적으로 기록한다. 입원 시 환자의 기본정보를 확인하고 등록번호와 이름으로 정확히 확인한다. 입원 안내문으로 병원 생활에 필요한 정보를 환자와 보호자에게 교육한다.
입원 초기 평가를 실시하여 통증, 낙상, 욕창 위험도를 사정하고 점수를 기록한다. 간호정보조사지를 작성하여 환자의 건강상태와 간호요구도를 파악한다. 침상 난간 유지, 물건 배치, 신발 착용 등 낙상예방 활동을 지속적으로 수행하고 기록한다.
일상적인 간호활동을 체계적으로 기록한다. 기저귀 착용, 체위변경, 연고 적용 등 피부 및 욕창 관리 내용을 상세히 기록한다. 통증 사정 결과와 진통제 투여 내용을 기록한다. 경구 섭취량, 특별 식이, 수액과 투약 내용을 기록한다. 배설 양상과 관리 내용, 관절운동 실시 내용을 기록한다.
입원 과정에서 발생한 특수 상황도 상세히 기록한다. 응급상황이나 사망 시 환자의 증상과 활력징후, 처치 내용을 상세히 기록한다. 외진이나 전원 시 환자 상태와 처리 내용을 기록한다. 코로나19 환자의 경우 격리 조치와 관리 내용을 기록한다.
입원환자 간호기록은 체계적이고 구체적이어야 하며, 정확성과 객관성이 요구된다. 간호사는 환자의 건강상태와 간호활동을 빠짐없이 기록하여 환자 관리와 의료의 질 향상에 기여한다.
2.2. 피부 및 욕창 관리 기록
요양병원에서 환자의 피부 상태 및 욕창 관리 기록은 매우 중요하다. 피부 발적, 물집, 피부 벗겨짐, 상처 등의 문제가 있는지 항상 확인하고 관찰하며 기록해야 한다.
욕창은 피부와 피부 아래 조직에 생긴 국소적인 손상으로, 요양병원 환자에게 자주 발생할 수 있는 심각한 문제이다. 따라서 욕창 위험도 평가를 주기적으로 실시하고, 예방을...
