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1. 정신간호와 인간의 이해
1.1. 정신건강과 정신질환
정신건강이란 자신과 타인에 대해서 사랑의 관계, 원만한 대인관계를 가질 수 있고 적당한 휴식을 취할 줄 알아 일상생활에서 즐거움을 느끼고 자신에게 주어진 임무나 일을 해나갈 수 있음을 의미한다. 정신건강을 평가하는 기준으로서 오늘날 가장 보편적으로 사용되고 있는 Marie Jahoda가 제시한 6가지 기준은 자신에 대한 긍정적 태도, 성장발달과 자기실현, 통합력, 자율성, 현실지각, 환경의 지배이다. 정신건강과 정신질환이라는 단어가 현대사회에서 광범위하게 사용되고 있으며, 엄밀하게 어떤 행동의 양상이 정신건강 또는 정신질환의 상태인지에 대하여 학자들 간의 의견차이가 있다. 정신건강에 비해 정신질환은 구체적으로 나열할 수 있으며 정신건강은 적응상태를 의미하며 정신질환은 부적응상태를 의미하기도 한다.
인간은 하나의 유기체로서 근본적으로 정신과 신체를 분리해서 이야기할 수 없다. 정신적 현상의 기저에는 항상 신체적 현상과 관련성이 있으며 신체적인 상태를 안정하게 유지한 후에 정신적 문제를 접근하는 것이 우선순위이다. 정신질환은 생각하고, 느끼며, 행동하는데 비정상적인 영향을 미치는 정신 상태를 말한다. 스트레스에 대응하기 위하여 개인이 동원할 수 있는 자원의 양이 많지 않다면 건강 - 질병연속 선상에서 질병 쪽에 가까운 연속선상에 있을 확률이 많다. 발달단계와 기준, 문화적 상대성, 사회적 맥락 속에서의 행동의 의의, 민족중심주의 등이 정신건강에 영향을 줄 수 있는 요인이다. 스트레스의 정도, 사회적 지지체계, 가족체제의 기능, 수면이나 식사 등의 생물학적 기능상태가 정신질환의 발생이나 재발에 영향을 줄 수 있다.
대상자가 나타내는 행동에 따라 정신건강상태를 평가할 수 있는데, 외부의 자극과 내부의 작용이 서로 조화를 이루지 못하고, 개개인 자신이 지니고 있는 문제와 그 문제를 처리하려는 잘못된 방법의 표현으로 이상행동이 나타난다. 이상행동은 본능적인 역동을 제대로 처리하지 못함으로서 나타나며, 과거 경험에서 얻어졌던 괴로웠던 잠재적인 문제들을 제대로 처리하지 못할 때 증상으로 나타나는 것이다. 그리고 어려움에 대처하는 최선의 자기 존재를 유지하려는 환자의 노력이다.
1.2. 정신간호의 원리
정신간호학은 정신건강을 유지하고 증진시키며 회복하고 재활시키는 대인관계 위주의 간호학이며, 간호 실무를 위해서는 인간행동 이론을 적용하여 자기를 치료도구로 이용하는 기술이 있어야 한다. 정신간호는 두 사람 사이의 인간관계의 과정으로 간호 대상자의 정신건강을 유지 증진 예방하며 정서, 사회적으로 부적응적이거나 정신질환 진단을 받은 환자를 도와주며 사회에 적응되는 생활을 유지하도록 도와주는 간호과정이다.
정신간호사의 역할에는 지도자의 역할, 조정자의 역할, 교육자의 역할, 기술자의 역할이 있다. 정신간호사의 기능으로는 환자의 환경을 관리하고 감독하는 일, 환자의 현실에 대한 태도와 기분, 현실에 대한 해석에 관한 환자문제를 다루는 치료 등이 있다. 정신간호의 요소로서 간호사는 대상자들을 간호하기 전에 자신의 가치를 인정하고 자신을 돌보는 법을 배워야 한다.
대상자-치료자의 관계는 상호인간관계 모형에 따라 동반자로 볼 수 있으며, 치료자를 참여관찰자로 기술할 수 있다. 치료적인 자기 활용은 대상자들이 건강문제를 해결하는 것을 돕기 위해 정신적으로, 감정적으로, 신체적으로 준비하는 것이며, 대상자들과의 관계에서 신중하고 예의 있는 태도를 취하는 것이다.
자아의식은 정신건강간호의 주요개념 중 하나로, 의식적, 무의식적, 공개적, 개인적인 측면들로 이루어져 있다. 대상자와 간호사의 상호작용은 동등한 관계에서 어느 한편이 다른 편을 성장, 발달, 성숙시키고 향상된 삶의 기능과 대처법을 증진시키려는 의도를 가진 관계이다.
2. 치료적 인간관계와 의사소통
2.1. 치료적 인간관계
치료적 인간관계는 간호사와 대상자가 서로 학습경험이 되며 약한 대상자가 두려움이나 위협 없이 성장할 수 있도록 지지해 주는 관계이다. 인간은 목적 있는 언동과 과학적이고 사려 깊은 지식을 가지고 동기화되어야 한다. 자조집단이 성공적인 이유는 수용되고자 하는 인간의 욕구를 지지해 주기 때문이다. 무비판적이고 지지적인 분위기에서 타인과 경험을 공유하므로 안락과 안전의 느낌, 그리고 소속감을 성취할 수 있다. 간호는 치료적 관계 안에서 일어나며, 치료적 관계는 두 사람을 발전시키는 독특하고 복잡하며 역동적이고 상호작용적인 협력관계로서, 간호사와 대상자가 서로 자신의 욕구와 감정들을 나누는 쌍방적인 상호작용 과정이다. 간호사와 대상자의 욕구, 감정 및 기대는 서로에게 영향을 미친다. 간호사와 대상자의 치료적 관계는 사랑, 성장, 자유를 얻을 수 있는 서로 관련된 두 사람의 상호성장이라 할 수 있다. 치료적 관계의 단계는 상호작용 전 단계, 초기단계 또는 소개단계, 활동단계, 종결단계를 거친다. 간호사는 대상자에 대한 윤리적인 대우, 대상자의 변화 능력에 대한 확신, 자신과 대상자에 대한 이해 증진, 대인관계의 위험에 대한 수용, 대상자에 대한 옹호자, 자기 자신과 한계를 이해하고자 하는 노력의 자질을 갖추어야 한다. 간호사는 자신의 감정을 인식하고 상황에 어떻게 영향을 미치는지를 인식하고 배워야 한다. 라포 형성은 간호사와 대상자에 의해 비슷하게 발생되는 연속적인 경험들을 수행하는 신뢰 과정이다. 감정이입은 자신이 직접 경험하지 않고도 다른 사람의 감정을 거의 같은 내용과 수준으로 이해하는 것이며, 타인의 입장에서 그와 똑같은 느낌으로 반응하는 것이다. 감정이입의 이점은 대상자의 고립감을 감소시키고 자존감을 증대시키며 행동 변화의 힘이 되며, 대상자에 대한 이해를 높이고 정확한 사정을 할 수 있도록 한다. 상호작용 전 단계에서 간호사는 자신의 불안과 두려움의 근원을 확인하고 극복하는 자기 탐색의 과정을 거친다. 초기단계에서는 관계 수립의 목적을 명확하게 하고 환자의 고통과 문제점을 알아보며 신뢰, 이해, 수용, 개방적인 커뮤니케이션 분위기를 형성하고 환자와의 계약을 설정한다. 활동단계에서는 대상자가 특수한 개인적 경험에 대한 현실감이 증가되고 자아개념이 발달되며 자신감이 증진되어야 하고, 불편한 감정이 존재할 수 있음을 인식하고 표현할 수 있어야 하며, 대상자가 독자적으로 기능할 수 있도록 준비되어 있어야 한다. 종결단계에서는 관계 종결에 대한 간호사의 반응을 예측하고 대상자를 괴롭히지 않는 방법으로 선택적으로 표현해야 한다. 이처럼 치료적 인간관계는 간호 실무에서 대상자와의 신뢰와 치료적 관계 형성을 위해 매우 중요한 개념이라 할 수 있다.
2.2. 치료적 의사소통
치료적 의사소통은 대상자의 태도와 행동의 변화를 목적으로 대상자에게 도움을 주는 의사소통이며, 대상자에 대한 이해와 수용을 기본으로 한다. 의사소통은 단순히 자극에 대한 반응이나 정보를 교환하는 것이 아니며, 언어적, 비언어적 메시지가 모두 포함된다.
언어적, 비언어적 의사소통의 유형을 이해하는 것이 중요하다. 비언어적 의사소통은 언어 이외의 모든 의사소통으로 목소리, 몸짓, 손짓, 접촉 등을 포함하며, 의미전달의 93%를 차지한다. 비언어적 의사소통은 언어적 의사소통을 보충, 대치, 강화, 반박하며 메시지의 정서적 면을 드러내고 정보의 흐름을 규제한다.
경청은 정서적 안정과 이완이 필요하며, 자신의 욕구를 조절하고 상대방에게 집중하면서 상대방을 수용하고 관찰하는 것이다. 경청은 상대방으로 하여금 존중받고 이해받고 있다는 느낌을 가지게 하며, 친밀한 관계 형성에 도움이 된다.
반영은 정보교환보다는 대상자가 자신의 느낌이나 태도를 이해하고 자신의 것으로 받아들일 기회를 갖게 하며, 대상자에 대한 존중과 이해를 전달하는 방법이다.
수용은 상대방을 받아들이고 이해하고 있다는 것을 전달하는 것이다. 명료화는 모호한 내용을 분명하게 하는 기술이다.
개방형 질문법은 예나 아니요로 대답하게 하는 폐쇄적 질문과 달리, 광범위하고 일반적인 질문을 주어 대상자가 말할 수 있게 하고 대화의 초점을 맞출 수 있게 한다.
바꾸어 말하기는 상대방이 표현한 주된 내용을 반복해서 말해줌으로써 경청하고 이해하고 있다는 것을 상대방에게 전달하는 기술이다.
직면하기는 대상자에게 문제를 직접 지적하고 인식시키는 치료적 의사소통 기술로, 대상자와의 신뢰관계가 형성된 후에 가능하다.
초점 맞추기는 환자로 하여금 문제에 초점을 맞추어 보다 깊게 문제를 탐색하도록 유도하는 것이다.
해석하기는 특정주제에 대한 대상자의 생각과 감정을 구체화시키고 앞으로 탐색과 해석이 요구되는 어떤 점에 대상자의 관심을 집중시키는 것이다.
요약은 면담 중 간호사가 파악한 내용을 대상자에게 피드백해 주는 것으로, 많은 정보들 중에서 가장 중요한 자료를 강조한다.
사건의 때와 순서를 명확히 진술하기는 환자의 사고와 느낌을 정성을 다해 경청함으로써 환자에 대한 이해를 증진시키는 것이다.
관찰한 대로의 느낌표현하기는 간호사와 대상자와의 관계에서 일어나는 역동을 간호사가 설명하는 것으로, 행동과 감추어진 생각과 감정을 관련시켜 말할 수 있다.
표현을 격려하기는 간호사가 감정의 중요성을 인정하고 환자가 자신의 감정에 대해 이야기할 수 있는 여지를 제공하는 것이다.
재진술하기는 간호사가 대상자가 말한 것을 재진술함으로써 대상자에 대해 이해하고 있음을 전달할 수 있다.
미래에 대한 계획격려하기는 환자로 하여금 여러 가지 가능한 해결책을 모색하게 하고 환자 상황에 초점을 두어야 한다.
치료적 의사소통의 방해요인에는 간호과정과 관련된 장애요인, 조직상의 장애요인, 의사소통의 장애요인, 치료적 자기이용의 장애요인이 있다.
비치료적 의사소통 기법에는 안심, 칭찬과 비난, 거절, 동의와 이견, 조언, 탐지, 도전, 시험, 방어, 설명요구, 외적 원인 시사, 표현된 감정 경시, 상투어, 문자적 반응, 돌려서 말하기 등이 있다.
3. 지역사회 정신보건
3.1. 지역사회 정신 간호의 원리
지역사회 정신건강의 대상은 환경 내에서 상호작용하는 인간으로서의 개인에게 초점을 맞추는 것이다. 따라서 모든 활동프로그램은 병원뿐 아니라 대상자의 가정, 대상자가 살고 있는 지역사회와 연관지어 행해지게 된다. 결국 지역사회 정신건강은 정신건강을 목적으로 행해지는 지역사회내의 모든 활동을 지칭한다.
18세기말엽 피넬은 파리근교에 있는 Bicetre병원에서 감금되어 있던 정신질환자들을 풀어주고 그들도 한 인간으로서 간호를 받을 권리가 있다고 하며 인도주의적 치료를 하였는데, 오늘날 정신보건활동의 제1혁명으로 불린다. 우리나라에서도 1995년 정신보건법이 입법되어 정신보건전문요원인 간호사, 임상심리사, 사회복지사가 정신보건시설을 설치·운영하고 위험성이 있는 환자를 발견하면 진단, 보호를 신청할 수 있게 되었다.
지역사회 정신보건관리/전달 체계를 활용하여 정신보건센터 등 정신 사회 재활 프로그램에 참여시키는 것이 바람직하다. 제1차 예방은 정신건강과 관련한 교육, 홍보, 위기중재를 포함하고, 제2차 예방은 조기발견 및 조기치료를 위한 활동이며, 제3차 예방은 정신 장애자의 지역사회 내에서의 재활을 위한 활동을 말한다.
지역사회정신건강 요구를 사정할 때에는 지역의 지리적, 사회문화적 특성을 비롯하여 지역 내의 각종 조직, 대상자의 사회경제 적 수준, 지역의 정신 장애자의 수, 지역주민의 정신 장애에 대한 태도, 지지체계 등과 관련한 요구의 사정이 포함된다.
지역사회 정신보건 사업에서 간호사의 역할은 대단히 중요하며 그 영역 또한 확대되고 있다. 정신보건 전문간호사는 제1차, 제2차, 제3차 예방 사업을 위한 모든 활동에서 중추적 역할을 하게 되는데, 이러한 역할에는 교육과 홍보, 조기발견, 조기치료를 위한 대상자 방문사업, 사례관리 및 지역사회 내에서의 위기상황에 대한 중재 등이 포함된다.
3.2. 정신건강증진
스트레스는 인간과 환경 간의 상호작용으로 개인이 가진 자원의 한계를 초과하며 안녕을 위협하는 것이다. 스트레스에 대한 반응은 투쟁 또는 도피 반응을 보이는 것이지 도피 반응이 먼저 초래되는 것은 아니다. 개인의 내적 요소들이 관여하여 누구는 스트레스를 더 받고 덜 받는 것이다.
스트레스에 효과적으로 대처하려면 무엇보다도 스트레스를 인생의 불가피한 일부로 받아들이는 마음가짐이 중요하다. 그 다음으로 스트레스를 해결할 수 있는 문제로 보는 것이다. 스트레스를 운명이나 남의 탓으로 보면 해결이 불가능하다. 다른 대처방법에는 호흡법, 점진적 이완법, 심상법, 명상법, 자율훈련법, 운동, 비합리적 신념에 대한 논박, 자기주장훈련, 시간관리, 자연 의학적 관리법 등이 있다.
스트레스를 관리하는 데 있어서 절대적인 주체는 자기 자신이므로 자기관리가 핵심적 역할을 한다. 누군가의 도움으로 스트레스를 계속 관리할 수는 없다. 스트레스에 효율적으로 대처하려면 개인으로 하여금 새로운 방식으로 상황을 평가하고 그들의 요구에 대처하도록 자극해야 한다.
정신건강증진은 정신질환의 예방, 정상적 성장발달 및 정신적인 건강함 유지 등을 위하여 필요하다. 정신질환이 발생할 수 있는 환경을 피하고 안녕과 회복력을 촉진시키는 활동에 개인, 가족, 지역사회가 참여할 때 정신건강은 증진되고 보호된다.
발달 단계별 고위험군을 발견하는 것이 중요하다. 개인과 집단 중 일부는 부가적인 스트레스원, 부적절한 대응자원, 스트레스에 대한 부정적 지각 등으로 부적응 반응을 초래하거나, 정신 장애 발생 가능성이 있다. 정신건강증진은...
