본문내용
1. 고위험 프로세스 선정 및 팀 구성
1.1. 20??년 상반기 근접오류 사건 통계
20??년 상반기 근접오류 사건 통계는 다음과 같다. 낙상 사건이 총 9건으로 전체 근접오류 사건의 64.3%를 차지하고 있으며, 투약오류 2건, 의료기기 관련 1건, 화재 1건, 욕창 1건이 있었다. 근접오류 사건 중 낙상 사건의 발생 가능성(P)은 3점, 심각성(S)은 4점으로 위험도(P*S)가 12점으로 가장 높았다. 이에 따라 20??년도 FMEA 주제를 낙상으로 선정하였다.
병원의 환자 안전 사고 통계를 분석한 결과, 20??년 상반기에는 총 8건의 근접오류 사고가 발생하였다. 그중 낙상 사고가 5건으로 64.3%를 차지하였으며, 근접오류 사고의 위험도 평가 결과 낙상 사고가 가장 높은 점수를 받았다. 따라서 낙상 예방을 위한 FMEA를 진행하기로 결정하였다.
FMEA 팀은 병원장을 팀장으로 하고, QPS 전담자가 간사를 맡았으며, 각 부서의 핵심 인력들이 팀원으로 참여하였다. 팀은 7월부터 11월까지 총 3차례의 회의를 진행하였다.
1.2. 낙상 FMEA 주제 선정 근거
환자안전위원회를 통해 2022년 상반기까지의 환자안전사고 결과를 분석한 결과, 근접오류 5건, 위해사건 3건으로 총 8건의 환자안전사고가 발생했다. 이 중 5건이 낙상으로 인한 오류였다. 향후 환자에게 해로운 결과를 가져올 수 있는 낙상에 대한 가능성을 감소시키고, 잠재적인 위험으로부터 안전사고를 예방하기 위하여 FMEA 활동을 진행하기로 결정했다. 낙상 관련 사건이 전체 환자안전사고의 64.3%를 차지하며, 위험도(Risk Score) 역시 12점으로 가장 위험도가 높은 것으로 나타났다. 이에 따라 2022년도 FMEA 주제는 '낙상'으로 선정했다.
1.3. FMEA 팀 구성
팀 구성은 병원장이 팀장을 맡고, QPS 전담자가 간사를 담당하며, 진료과장, 병동팀장, 간호사 2명, 방사선사, 물리치료사 등이 팀원으로 참여한다. 시설팀은 필요 시 회의에 참석하도록 한다. 이처럼 낙상 예방을 위해 다양한 부서와 직종의 전문가로 구성된 FMEA 팀이 구성되었다.
2. 낙상 프로세스 검토 및 도식화
2.1. 낙상 프로세스 단계 확인
병원 내에서 발생할 수 있는 낙상 상황을 파악하기 위해 낙상 프로세스의 단계를 확인한다. 낙상 프로세스는 총 3단계로 구성되어 있다.
첫 번째 단계는 낙상 위험 초기 평가 단계이다. 이 단계에서는 입원 환자와 보호자를 대상으로 낙상 경험과 낙상 위험에 대한 인터뷰를 실시한다. 그리고 24시간 내에 보바스 낙상 평가 도구를 활용하여 낙상 위험도를 평가하고, 고위험군과 비위험군으로 분류한다. 평가 결과는 입원 간호정보조사지와 간호기록지에 기록하며, 전자의무기록에도 자동으로 표기된다.
두 번째 단계는 낙상 예방 활동 단계이다. 이 단계에서는 표준 낙상 예방 활동과 고위험군 대상 추가 예방 활동이 이루어진다. 표준 낙상 예방 활동에는 환자와 보호자에 대한 낙상 예방 교육, 환자 접점 부서에서의 낙상 예방 활동 시행, 환경 및 시설 관리 등이 포함된다. 고위험군 대상 추가 예방 활동에는 환자와 보호자에게 항상 직원 동행 이동, 환자 식별 밴드와 침상명판에 고위험 표시, 전자의무기록 고위험 표기 등이 포함된다.
세 번째 단계는 낙상 재평가 단계이다. 이 단계에서는 매월 1일 D 근무조가 정기적으로 재평가를 실시한다. 또한 낙상 발생 후, 환자의 주요 상태 변화 시, 진정제나 수면제 투여 시 등 비정기적으로도 재평가를 실시한다. 재평가 결과에 따라 고위험군 재분류와 간호 계획 재수립 등의 조치가 이루어진다.
이와 같이 낙상 프로세스는 초기 평가, 예방 활동, 재평가의 3단계로 구성되어 있다.
2.2. 낙상 프로세스 흐름도 작성
병원에 입원한 환자는 낙상 위험을 평가받게 된다. 낙상 위험 평가는 입원 후 24시간 이내에 이루어지며, 보바스 낙상평가도구를 활용하여 실시한다. 평가 결과 고위험군으로 분류된 환자는 낙상고위험군으로 간주되며, 환자와 보호자에게 이를 알려 낙상 예방활동을 시행한다.
환자와 보호자에게는 낙상 예방 지침이 교육되며, 환자 접점부서에서 낙상 예방활동이 이루어진다. 또한 환경 및 시설 관리를 통해 낙상 위험요인을 제거한다. 정기적으로 낙상 위험도 재평가를 실시하여 환자 상태 변화에 ...
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