본문내용
1. 투약오류 사례
1.1. 투약오류의 정의
투약오류는 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다. []
1.2. 투약오류 발생 상황
투약오류 발생 상황은 다음과 같다.
환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우이다. 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우이다. 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우이다. 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우이다. 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우이다. 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우이다. 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우이다.
1.3. 주사제 투약 오류로 인한 화상 발생 사례
신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로 혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가 수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은 전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 되었다.
신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과 트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝), 상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5) 등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받았다.
신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로 정신과 치료를 받은 사실이 있다. 이는 투약원칙 5rights 중 하나인 '정확한 약'을 지키지 않아 발생한 사례이다.
1.4. 투약오류 발생 원인
약물의 오남용, 처방 오류, 조제 과오, 부적절한 투약 등 다양한 요인으로 인해 투약오류가 발생할 수 있다. 첫째, 간호사가 약물의 성상, 투여량, 투여경로 등을 정확히 인지하지 못하거나 주의력 결여로 인해 투약오류가 발생할 수 있다. 둘째, 의사의 잘못된 처방이나 약물 정보 부족, 약사의 조제 과오 등 의료진의 실수로 인해 투약오류가 발생할 수 있다. 셋째, 환자의 자가투약 실수나 병용 금기 약물 복용 등 대상자 측면에서도 투약오류가 발생할 수 있다. 넷째, 약물 보관 및 관리 미흡으로 인한 약물 변질이나 약물 라벨링 오류 등 시스템 차원의 문제로 인해 투약오류가 발생할 수 있다. 다섯째, 업무 과중, 의사소통 문제, 인력 부족 등 의료 환경적 요인으로 인해 투약오류의 위험이 증가할 수 있다. 이처럼 투약오류는 다양한 요인이 복합적으로 작용하여 발생할 수 있는 문제이다.
1.5. 투약오류 예방 방안
간호사 특히 신규 간호사들의 약물에 대한 숙지가 우선적으로 해결해야 할 방안이다. 약물에 대한 효과, 부작용, 투약용량 등을 알고 투약을 해야 조금이라도 투약에 대한 오류를 줄일 수 있다. 약물 투약원칙 준수도 필요한데, 정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 대상자, 정확한 시간, 정확한 투여 경로, 정확한 기록, 정확한 교육, 정확한 사정, 정확한 반응평가, 정확한 거부, 정확한 이유 등 11가지 원칙을 숙지하고 실천해야 한다. 병원에서는 주기적으로 약물에 대한 교육과 최신 정보를 제공하여 간호사들이 항상 최신 지식을 습득할 수 있도록 해야 한다. 교육 내용에는 약물에 대한 적절한 표시, 복용량, 약물 작용, 사용 금지 약물, 잠재적 부작용, 약물에 대한 환자교육, 적절한 투여 등이 포함되어야 한다. 또한 투약오류 발생 시 환자 안전사고 분류기준을 숙지하고 즉시 보고하는 것이 중요하다. 근접오류, 위해 사건, 적신호 사건 등의 기준을 알고 이에 따라 대응하는 것이 필요하다. 마지막으로 기본적인 사항들이지만 ...
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