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1. 투약 오류의 정의와 발생 상황
1.1. 투약 오류의 정의
투약 오류란 약물 처방, 투여, 사용 또는 보관 시 의사, 보건의료인, 약사 및 환자가 저지른 실수이다. 투약 오류로 인해 질병에 걸리거나 질병이 악화될 수 있다.
1.2. 투약 오류가 발생할 수 있는 상황
투약 오류가 발생할 수 있는 상황은 다음과 같다.
환자가 혼동하여 약물을 잘못 사용한 경우, 의사가 잘못된 약물을 선택하거나 잘못된 용량에 대한 처방전을 작성한 경우, 약사가 처방전이나 약물 용기를 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 약물 용기의 라벨을 잘못 읽고 잘못된 약물 또는 용량을 제공한 경우, 간병인이 다른 환자에게 약물을 제공한 경우, 약사 또는 환자가 약물을 잘못 보관하여 약물의 효능이 약해진 경우, 환자가 유통기한이 지난 약물을 사용한 경우 등이 있다.
2. 투약 오류 사례
2.1. 주사제 투약 오류로 인한 화상 발생 사례
신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로 혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가 수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은 전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 되었다"이다.
신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과 트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝), 상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5) 등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받았다"이다.
또한 신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로 정신과 치료를 받은 사실이 있다"이다.
수산화칼륨(KOH)은 백색의 고체로 상온에서는 사방 결정계, 고온의 β형은 등축 결정계, 전이 온도 248℃, 녹는점 360.4℃, 끓는점 1320℃의 물리적 특성을 가지며, 용융열 1.80kcal/mol, 생성열 102.7kcal/mol의 화학적 특성을 가진다. 또한 조해성이 강해 물에 녹을 때 다량의 열을 발생하며, 수용액은 강한 알칼리성을 띤다"이다.
2.2. 근육 이완제 투여로 인한 환자 사망 사례
근육 이완제 투여로 인한 환자 사망 사례는 간호사의 기본적인 투약 원칙을 확인하지 않고 환자에게 잘못된 약물을 투여하여 치명적인 결과를 초래한 경우이다.
해당 사례에 따르면 서울대학교 병원에 입원 중인 환자에 대하여 수술 후 회복을 취하는 과정에서 간호사가 처방된 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투여하였다. 그러나 베큐로니움은 전신근육을 이완시키는 마취 보조제로서 수술 후 회복 과정에 있는 환자에게는 사용되어서는 안 되는 약물이다. 이 약물은 호흡근을 마비시켜 인공호흡기 준비 없이 투여할 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있다. 결국 해당 환자는 의식불명 상태에 빠졌다.
이는 간호사가 기본적인 약물에 대한 지식과 투약 원칙을 확인하지 않고 투여하여 발생한 심각한 투약 오류 사례라고 볼 수 있다. 간호사는 약물의 작용 기전, 부작용, 금기 사항 등을 충분히 파악하고 있어야 하며, 특히 위험성이 높은 약물에 대해서는 더욱 주의 깊게 확인해야 한다. 또한 5권(정확한 대상자, 약물, 용량, 경로, 시간)을 준수하는 등 안전한 투약을 위한 기본적인 절차를 철저히 이행해야 한다.
이번 사례를 통해 간호사의 약물 지식 부족과 안전 수칙 미준수로 인해 치명적인 투약 오류가 발생할 수 있음을 확인할 수 있다. 따라서 간호사들에 대한 지속적인 약물 교육과 훈련, 그리고 안전한 투약을 위한 병원 차원의 관리 체계 마련이 필요할 것으로 보인다.
2.3. 백신 과다 투여 사례
청주시 청원구 내덕동 민간위탁의료기관인 A의원이 지난 12~13일 이틀에 걸쳐 백신접종자들에게 화이자 백신을 정상량보다 5~6배 과다 투여한 사례이다. 신입 직원이 화이자 백신을 모더나 백신으로 착각해 희석하지 않은 화이자 백신 원액을 투여한 것이다. 화이자 백신은 1바이알(병)에 들어있는 원액...
