본문내용
1. 케이스스터디
1.1. 간경화증의 정의
간경화증은 간 전체에 상흔조직이 발생한 것으로 만성적인 간 염증으로 인한 돌이킬 수 없는 괴사가 원인이다. 간경화증은 만성간염, 알코올중독증 지속적인 심각한 우심부전, 만성담관폐색 등이 원인이며, 그중 B형간염이 가장 흔한 원인이다.
간경화증은 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되며 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화를 말한다. 염증의 원인은 간세포가 간염바이러스나 독성물질에 노출되어 발생한다. 간이 섬유화되면 간은 굳어지며, 조직이 결절로 변하면 쓸개즙의 흐름과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받는다. 이로 인해 혈관구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워지고, 문맥압이 상승한다. 초기에 간은 보통 커지고 단단하며 딱딱하지만, 병리적 과정이 진전되면 간의 크기는 위축된다.
1.2. 간경화증의 병태생리
간경화증은 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되며 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화이다. 염증의 원인은 간세포가 간염바이러스나 독성물질에 노출되어 발생한다. 간이 섬유화되면 간은 굳어지며, 조직이 결절로 변하면 쓸개즙의 흐름과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받는다. 즉, 섬유화와 재생된 결절이 혈관과 쓸개즙 통로를 압박하고 혈관구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워진다. 이에 따라 굴모양혈관 압이 상승하고 이어서 문맥압이 상승한다. 질병 초기에 간은 보통 커지고, 단단하며 딱딱하게 되지만 병리적 과정이 진전됨에 따라 간의 크기는 위축된다.
간경화증은 만성간염, 알코올중독증 지속적인 심각한 우심부전, 만성담관폐색 등이 원인이며, 그 중 B형간염이 가장 흔한 원인이다. 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고 재생결절로 대치되며 혈관구조가 뒤틀리게 된다. 이로 인해 굴모양혈관 압이 상승하고 문맥압이 상승하게 된다. 질병 초기에는 간이 커지고 단단해지지만, 병리적 과정이 진행됨에 따라 간의 크기가 위축된다.
1.3. 간경화증의 합병증
1.3.1. 문맥고혈압
문맥고혈압은 간경화증의 대표적인 합병증이다. 문맥의 정상 간정맥 압력차가 5 mmHg 이상일 때 문맥성고혈압이 발생한다. 문맥성고혈압으로 인해 정수압이 높아지면 간으로 혈액이 가지 못하여 혈관 내 체액이 복강 내로 밀려나오면서 혈장단백질인 알부민도 함께 밀려나와 혈액 내 혈장단백질이 감소한다. 또한 간세포의 손상으로 알부민을 합성할 수 없어 혈관 내 교질삼투압이 감소한다. 이로 인해 혈액이 복수로 빠져나가 순환혈류량이 감소하면 콩팥은 레닌을 생성하고 레닌-안지오텐신기전이 자극된다. 그 결과 알도스테론이 분비되고 나트륨과 수분이 정체되어 혈류량이 증가하고 혈관 내 정수압도 증가하여 더 많은 체액이 빠져나와 복수를 악화시킨다. 문맥압이 높아지면 혈액이 간으로 가지 못해 식도와 위의 혈관으로 역류한다. 정맥압 상승으로 식도정맥으로 과도한 혈액이 들어오면 식도정맥벽이 늘어나고 얇아져 정맥류가 생성되고, 이 부위에 압력이 높아지면 혈관벽이 터져 출혈이 일어난다. 이처럼 문맥성고혈압은 복수, 식도정맥류 출혈, 지라(비장)비대 등을 유발한다. 따라서 문맥성고혈압의 발생과 진행을 막기 위한 적절한 관리가 필요하다.
1.3.2. 빌리루빈대사장애와 황달
빌리루빈대사장애와 황달은 간세포성질환이나 간 내의 폐색 등 두 가지 기전에 의해 발생된다. 간세포성황달은 간세포가 쓸개즙을 배설하지 못해 혈액 내 순환하는 쓸개즙의 농도가 증가하여 발생한다. 간 내 폐쇄성황달은 간의 쓸개즙통로가 막히거나 쓸개즙관의 부종이나 섬유화, 상흔조직으로 쓸개즙이 샘창자(십이지장)로 정상적으로 흐르지 못하고 막혀 발생한다. 간기능상실과 관련된 진행성핍뇨성콩팥기능상실은 콩팥의 구조나 모양은 정상이나 콩팥기능상실(신부전)이 온 것이다. 간문맥고혈압이 발생하면 정맥류가 감소하고 이는 동맥혈액량을 감소시킨다. 이에 대항하여 레닌-안지오텐신-알도스테론시스템 교감신경계 및 항이뇨호르몬을 활성화시켜 콩팥혈관 수축을 유발하여 콩팥 기능 저하를 야기한다. 이로 인한 증상으로는 소변량의 갑작스런 감소, 혈청요질소와 크레아티닌의 상승, 소변 나트륨 배설의 감소, 요삼투성의 증가 등이 나타난다.
1.3.3. 혈액응고장애
간기능이 저하되면 간에서 쓸개즙 합성이 감소하여 지방흡수가 저하되므로 비타민 K(지용성 비타민)의 흡수가 방해된다. 비타민 K가 부족하면 응고인자 II, VII, IX, X를 충분히 합성할 수 없어 출혈이 증가되어 쉽게 멍이 든다. 이는 프로트롬빈 시간(PT)을 지연시키며, 혈소판 감소증도 응고장애를 악화시킨다. 따라서 간경화증 환자에게 출혈이 나타날 수 있으며, 이를 예방하기 위해 신선냉동혈장과 비타민 K와 같은 약물 투여가 필요하다. 또한 출혈이 발생하면 수혈로 교정할 수 있다.
1.3.4. 문맥계 간성뇌병증
문맥계 간성뇌병증은 간기능상실로 인해 의식수준의 변화, 행동 변화, 성격 변화 및 신경학적 이상을 보이는 것이다. 혈청암모니아는 두 가지 요인에 의해 상승한다. 첫째, 조직에서 만들어진 암모니아가 간에서 요소(urea)로 바뀌어 일부는 콩팥으로 배설되고 일부는 전신을 순환한다. 간세포가 파괴되면 암모니아가 요소로 바뀌지 못하므로 혈청농도가 증가한다. 둘째, 혈액이 간을 거치지 않고 전신순환으로 유입되어 발생된다. 장에서 흡수된 독성물질이 간에서 분해되거나 해독되지 못한 채 전신순환으로 유입되어 혈청암모니아가 상승한다. 그러나 경우에 따라 혈청암모니아 수준이 상승하지 않아도 심각한 뇌손상이 나타날 수 있고, 암모니아 수치가 높아도 간성뇌병증이 나타나지 않을 수 있다. 문맥계 간성뇌병증은 급·만성 간기능장애에서 증상이 갑작스럽게 나타나는데, 보통 4단계(전조 증상발현 혼미, 혼수)로 진행된다. 전조단계에서는 성격과 행동, 감정의 변화로 쉽게 분노하거나 우울해지며 사고장애, 집중력 저하, 피로 등이 나타난다. 증상발현단계에서는 정신 변화가 지속되고 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 저하되며 자세고정못함(asterixis) 증상을 보인다. 혼미단계에서는 증상이 점점 악화되며 비정상적인 뇌전도 근육의 뒤틀림, 과잉반사 등이 나타난다. 혼수단계에서는 근육강직, 경련, 통증자극에 반응이 없으며, 이 단계에서 약 85%의 환자가 사망한다.
1.3.5. 간성콩팥증후군
간성콩팥증후군은 간기능상실로 인해 콩팥기능상실이 초래된 것으로, 간질환의 마지막 단계인 간기능상실에서 간성콩팥증후군이 발생하면 예후가 나쁘다.
간기능상실과 관련된 진행성핍뇨성콩팥기능상실은 콩팥의 구조나 모양은 정상이나 콩팥기능상실(신부전)이 온 것이다. 간문맥고혈압이 발생하면 정맥류가 감소하고 이는 동맥혈액량을 감소시킨다. 이에 대항하여 우리몸은 레닌-안지오텐신-알도스테론시스템, 교감신경계 및 항이뇨호르몬을 활성화시킨다. 이는 콩팥혈관 수축을 유발하여 콩팥 기능 저하를 야기한다.
이러한 증후군은 갑작스런 소변량의 감소, 혈청요질소와 크레아티닌의 상승, 소변 나트륨 배설의 감소, 요삼투성의 증가 등의 증상을 갖는다. 간성콩팥증후군은 문맥계 간성뇌병증, 전격성간기능상실, 급성간염 또는 다른 간질환의 합병증으로도 발생된다. 간기능상실이 진행되면 콩팥의 기능도 점점 저하되어 최종적으로 콩팥 기능 상실이 초래되는 것이다. 이러한 진행성 콩팥기능상실은 치료가 어려워 예후가 매우 불량하다. 따라서 간경화증의 초기부터 관리와 치료가 중요하다.
1.3.6. 자발성세균성복막염
간경화증 환자는 복수가 있는 경우 세균에 대한 저항력이 낮기 때문에 급성 자발성세균성복막염에 쉽게 걸리게 된다. 정상적으로 장에 존재하는 세균이 림프계를 거치지 않고 장벽을 통해 직접 복수로 들어와 염증을 일으킨다. 자발성세균성복막염의 증상은 미열, 식욕부진과 같은 가벼운 증상에서부터 고열, 오한, 복통, 복부압통, 강직, 정신상태의 변화 등 심한 증상을 보이기도 한다. 진단은 배천자술을 하여 복수 내 세균배양검사를 통해 이루어진다. 복수 내 다형핵백혈구 수가 250/mm3 이상인 경우 진단하고 치료한다. 다형핵백혈구 수가 250/mm3 미만이더라도 발열, 복통, 압통 등의 감염을 의심할 수 있는 증상이나 징후가 있는 경우 치료를 시작한다.
1.3.7. 대사 저하
탄수화물, 지방, 단백질의 대사 저하로 저혈당, 영양부족, 혈청알부민 감소로 인한 교질삼투압 저하로 복수가 악화된다. 간경화증 대상자는 저혈당, 영양실조, 저알부민혈증 등의 대사 이상이 나타나며, 이로 인해 복수가 악화될 수 있다. 간 기능 저하로 인한 대사 장애는 간경화증 대상자에게 전신적인 합병증을 초래할 수 있다. 따라서 간경화증 환자의 영양 상태와 대사 기능을 면밀히 모니터링하고 적절한 영양 지원과 대사 관리가 필요하다.
1.3.8. 성호르몬 대사 감소
간경화증 대상자에서는 성호르몬의 대사가 감소하여 발기부전, 월경 불순 등을 초래한다. 간에서 성호르몬을 대사하는 능력이 떨어지기 때문에 이러한 증상이 나타난다. 간경화증 환자, 특히 남성의 경우 고환이 위축되어 testosterone 분비가 감소하여 여성형 유방이 발생할 수 있다. 또한 여성 환자에서도 무월경과 같은 생식기능 저하가 관찰된다. 간경화증의 중증도가 높을수록 성호르몬 대사 장애가 더 빈번하게 나타난다. 이에 간호사는 간경화증 환자의 성기능 변화와 생식기능 저하에 대해 사정하고, 성 상담 및 교육을 제공하여 환자의 삶의 질 향상을 도모해야 한다.
1.4. 간경화증의 원인
1.4.1. 알코올성 간질환
알코올은 간세포에 직접적인 독성효과가 있으며, 알코올성 간염의 원인이 된다. 알코올로 인해 간세포가 퇴행하고 지방, 백혈구와 림프구가 침투하여 커진다. 초기에는 섬유모세포(섬유아세포, fibroblast)가 침윤하고 콜라겐이 형성되어 상흔이 생긴다. 진행되면서 염증과정은 감소하고 간세포가 파괴된다. 영양부족과 반복적인 알코올 섭취로 상흔조직이 간 전체로 퍼지고 간세포가 괴사되어 간에 섬유조직이 침윤된다. 음주를 중단하면 지방침윤과 염증은 호전된다. 간경화증을 일으킬 수 있는 알코올의 양은 개인과 성별에 따라 차이가 있다.
알코올의 지속적 섭취로 인해 간세포가 파괴되고 상흔조직이 생겨 간 전체로...
