본문내용
1. 문제개요
1.1. 투약오류의 문제점
투약오류의 문제점은 다음과 같다. 첫째, 투약오류는 환자에게 직접적인 피해와 고통을 주며, 입원기간의 연장과 기존 질병의 악화를 초래한다. 둘째, 발생한 투약오류 건에 대한 근본 원인분석을 시행하고 유사사례가 발생하는 것을 예방하여 환자안전을 도모해야 한다. 셋째, 투약오류가 발생했을 때 즉시 보고되어 원인을 파악하고 조치를 취해야 하지만, 발생 건수에 비해 보고되지 않는 경우가 많아 적절한 조치가 늦어지거나 정확한 원인을 파악하기 힘들다. 넷째, 투약오류에 대한 가치 있는 정보를 제공하여 현재의 오류를 파악하고 개선함으로써 다음에 발생할 가능성이 있는 오류 등을 예방하는 데 있어 매우 중요하다.
1.2. 투약오류 관련 통계
2017년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 환자안전사고 보고 총 4,071건 중 투약오류 보고는 총 677건이며, 투약오류의 모든 과정 중에서 간호사에 의한 투약오류가 53%로 가장 많았다. 제1차 환자안전종합계획(2016~2018)에 따르면 연도별 투약오류 보고 건수는 2016년 563건, 2017년 4,427건, 2018년 1,135건으로 점차 증가하는 추세이다. 사고 유형별로는 낙상 및 약물오류가 각각 46.8%(2,604건), 28.1%(1,565건)을 차지하여 전체 보고건의 74.9%(4,169건)를 차지하고 있다. 또한 2017년부터 2019년까지의 투약오류 원인분석 결과, 반복적인 업무로 인한 부주의가 36.7%로 가장 높게 나타났고, 의사소통 문제(17.8%), 약물지식과 훈련 부족(15.1%) 순으로 나타났다. 따라서 투약오류로 인한 환자안전사고가 지속적으로 증가하고 있으며, 간호사에 의한 투약오류와 함께 반복적인 업무, 의사소통 문제, 약물 지식 부족이 주요 원인인 것으로 확인된다.
2. 목표 및 핵심지표
2.1. 목표 설정
00병원의 투약오류 건수는 2021년 88건(15.8%)에서 2022년 38건(6.7%)으로 감소한다. 투약오류 예방을 위한 환자확인 강화, 간호사 대상 약물 교육 및 정보 공유 강화, 병원 시스템 및 전산화 개선 등의 활동을 통해 투약오류 발생 건수를 감소시키고자 한다. 이를 통해 환자안전을 도모하고 지속적으로 개선되는 투약 프로세스를 확립하고자 한다.
2.2. 핵심지표
투약오류 발생 건수, 투약오류 인식률, 투약오류 경험률이다. 투약오류 발생 건수는 2022년 동안 발생한 간호사 투약오류 건수를 나타내고, 투약오류 인식률은 간호사들의 투약오류에 대한 인식 수준을 나타내며, 투약오류 경험률은 간호사들이 실제로 경험한 투약오류 비율을 나타낸다. 이를 통해 투약오류 감소를 위한 전략의 효과성을 확인할 수 있다.
3. 개선 전략
3.1. 환자확인 강화
환자안전을 위해서는 투약 전 환자 확인이 가장 중요하다. 투약 오류의 주요 원인 중 하나가 환자 확인 누락이기 때문이다. 간호사가 환자를 잘 알고 있다는 착각으로 환자 확인을 소홀히 하는 경우가 많고, 환자 확인의 중요성을 간과하는 경향이 있다.
이를 해결하기 위해 입원 시 환자 팔찌 착용을 의무화하고, 투약 전 개방형 질문을 통해 환자의 이름과 생년월일을 확인한다. 또한 표준화된 환자 확인 지침과 체크리스트를 마련하여 간호사들이 투약 전 반드시 지켜야 하는 환자 확인 절차를 명시한다.
이와 함께 투약 과정에서 환자 확인이 잘 이루어지고 있는지 주 3회 수간호사나 선임간호사가 모니터링을 실시하고, 개인별로 일일 설문지를 작성하여 관리한다. 모니터링 결과 환자 확인이 지속적으로 미흡한 경우에는 재교육을 실시한다.
이러한 환자 확인 강화 활동을 통해 투약 오류 발생률을 감소시킬 수 있을 것이다. 또한 간호사들의 환자 확인에 대한 인식을 높이고 수행 능력을 향상시킬 수 있을 것으로 기대된다.
3.2. 약물 교육 및 정보 공유
간호사들의 투약오류를 감소시키기 위해서는 투약에 대한 지식과 ...
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